5．学历：□
1）没上过学 2）小学 3）初中
4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上
6．身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7．出生日期：□□□□年□□月
8．通讯地址：
邮编：□□□□□□
联系电话1：区号
电话
联系电话2：区号
电话
9．你每天吸多少支烟？卷烟
支 雪茄
支 烟斗
斗
10．你吸烟多少年了？
年
11．你以前是否戒过烟？□
1）从未 2）1～2次 3）3次及以上
请填写两位证明人，要求： 1）证明人必须满18岁，与参赛者经常见面
2）其中一个证明人不是参赛者的亲戚
＜证明人1＞
12．姓名：
13．性别：□ 1）男 2）女
14．年龄：□□周岁
15．通讯地址：
邮编：□□□□□□
联系电话1：区号
电话
联系电话2：区号
电话
＜证明人2＞
16．姓名：
17．性别：□ 1）男 2）女
18．年龄：□□周岁
19．通讯地址：
邮编：□□□□□□
联系电话1：区号
电话
联系电话2：区号
电话
我自愿参加2008年中国戒烟大赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守大赛规则，接受调查，如实回答与大赛有关的问题。
参赛者签名：
填表日期：□□□□年□□月□□日
2008年中国戒烟大赛登记表（医务人员）
编号□□□□□□
以下部分须填写完整方可生效
1．城市：
省
市（县）
2．参加者姓名：
3．性别：□ 1）男 2）女
4．职业：□
1）医院工作人员 2）疾控工作人员
3）医学院校学生 4）卫生行政机构人员
