注：良好行为记录应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设区的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性任务（时间在一年以上）；承担医学专业技术科研课题，取得技术成果，通过省、市级以上科技行政部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
附件6：
医师定期考核执行简宜程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：
申请人
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| 性别
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| 填报时间
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执业时间
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| 专 业
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| 科 室
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医师资格证书编码
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医师执业证书编码
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本
人
述
职
报
告
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执
行
简
宜
程
序
条
件
| □具有5年以上执业经历，本考核周期内有良好行为记录
开始执业时间： 年 月 日
良好行为记录：1、
2、
□ 具有12年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录
开始执业时间： 年 月 日
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科室意见：
负责人签字： 年 月 日
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单位意见
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
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考核机构意见： □同意 □不同意
考核机构（公章）
年 月 日
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注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设区的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性任务（时间在一年以上）；承担医学专业技术科研课题，取得技术成果，通过省级以上科技行政部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前45日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
附件7：
医师定期考核档案
姓 名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核 类别：
医师定期考核 级别：
医师资格证书 编码：
医师执业证书 编码：
填 表 时 间： 年 月 日
江西省卫生厅监制
填表及归档说明
1、根据《江西省医师定期考核管理办法实施细则（暂行）》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：
《医师定期考核表》；《医师行为记录表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。
表一
基 本 情 况
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姓 名
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| 性别
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| 民 族
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| 小二寸
免冠照片
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出 生
年 月
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| 籍贯
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| 参加工作时间
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最高学历
取得时间
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| 学位
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身份证号码
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执业机构
（单位）名称
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医师执业范围
及科室
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单位通讯地址
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单位邮政编码
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| 联系电话
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| 传真
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现任专业技术职务及任职时间、聘用单位
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现有专业技术职务
任职资格及取得时间、审 批 机 关
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何时何地受何种处分
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人事档案存放单位、
地址及邮政编码
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