注：1、医疗、预防、保健机构填写上栏，社会团体填写下栏；
2、提交的证明材料请按本表编码顺序整理；
3、其它材料请在本表“其它相关材料”栏中给予简要说明。
附件4：
医师定期考核表
适用考核程序： 一般程序□ 简易程序□
医
师
基
本
信
息
| 姓名
|
| 性别
|
| 出生年月
| |
从事专业：
|
执业注册所在医疗机构名称：
|
医师资格证书编码：
|
医师执业证书编码：
|
医师执业开始时间： 年 月
|
取得专业技术职务及时间：
|
考
核
信
息
| 考核周期： 年 月至 年 月
|
考核完成时间： 年 月 日
|
考核机构名称：
|
考
核
意
见
| 工
作
成
绩
| 完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
服从行政部门调遣和本机构安排完成工作任务
□合格 □不合格
其他：
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
|
| 职
业
道
德
| 考核结果 □合格 □不合格
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
|
| 业
务
水
平
| 免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试测试方法（以下一种或几种）；
个人述职□ 法律法规专业知识考核（试）□
技术操作考核（试）□ 医学文书检查□
患者评价和同行评议□
测试结果： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
|
考
核
结
果
| 对工作成绩和职业道德的复核意见： □合格 □不合格
综合结论： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
|
备
注
| |
注：1、在选定的□内划√；
2、考核不合格的原因填入备注栏；
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4、其他需说明的问题记入备注栏。
附件5：
执业行为记录表
医师注册执业机构：
考核周期： 年 月至 年 月
姓名
|
| 性别
|
| 科室
|
|
医师执业证书编码
|
|
行为记录（须注明时间）
|
良好
行为
记录
|
|
不良
行为
记录
|
|
无不良行为记录 □
|
填写人：
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
|
