一．基本情况

编　　号

性别

年龄/工龄

　　/

职 业

工作单位

发生时间

发生地点

暴露时从事何种防治活动

是否接受过艾滋病安全操作培训

二．暴露方式

（一）接触暴露

1.　皮肤　　 无破损　□　 有破损　 □

2. 粘膜　　　　　　　　　　　□

3.　接触部位

4. 接触面积

cm²

5.　暴露量和时间

量小暴露时间短　　□　　　　　　

量大暴露时间长　　　□

6.　污染物来源

（1）血液　　　□

（2）何种体液

（3）其它：

（二）针刺或锐器割伤

1.　何种器械

（1）空心针　　□

（2）实心针　　　 □

（3）其它器械：

2.　损伤程度、危险度

表皮擦伤、针刺　 低危　 □

伤口较深、器皿上可见血液　高危　 □

3.　污染物来源

（1）血液　　　□

（2）含血体液：

（3）其它：

（三）其它方式

致伤方式

抓伤　□　　咬伤 □　　其它

破损、出血　　　　有□　　 无□

三．暴露源严重程度

（一）

实验室标本

1.血液　　　　　　　　　 □

2.何种体液：

3.其它：

4.病毒含量： 滴度低　　　　 滴度高

5.其它情况：

（二）

来源于患者

患者编号

性 别

年 龄

确诊时间

患者病情

无症状HIV感染者　□

有症状，但不同于艾滋病 　 □

艾滋病期.　　 □

病毒载量

CD4细胞计数

备注：

四．暴露后紧急处理

（一）皮肤

1.清水冲洗　　　　　　　 □

2.是否用肥皂　　 是□　　　否□

3.是否挤出损伤处血液： 是 □　否 □

4.消毒药物：　　　　　

5.冲洗时间：　　　　　　　min

（二）粘膜

1.生理盐水　　　　　　　 □

2.清水　　　　　　 □

3.其它液体：

4.冲洗时间：　　　　　　　　 min

备注：

五．评估

（一）暴露级别

（1）1级暴露　　 □

（2）2级暴露　　 □

（3）3级暴露　　 □

（二）暴露源头严重程度

（1）轻度　　　　□

（2）重度　　　　□

（3）不明　　　　□

评　估　人：

六．暴露后预防性治疗方案

1.是否需要预防性用药　　　　　　是□　　　　　　　　　　否□

2.用何种药物及用量

（1）

（2）

（3）

3.开始用药时间

4.停止用药时间

5.因毒副作用，修改治疗方案

6.副作用

　　　　　　　肝功能检查

　　　　　　　肾功能检查

七．症状

暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状　　　　 是□　　　　　　否□

何种症状

持续时间

备注：

八．HIV血清学检查

项目

日期

结果

项目

日期

结果

暴露后当天

4周

8周

12周

6个月

备注：

九．结论

1.暴露后未感染HIV　　　　 □

2.暴露后感染HIV　　　　 □

备注：