个人承诺

　　　　　　　　　　　　　　　　 个人签名：

所在单位审查推荐意见

负责人签名：　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

市卫生、人事行政部门、省直单位

主管部门初评推荐意见

负责人签名：　　　　　　　　　　　 负责人签名：　　　

（单位盖章）　　　　　　　　　　　 （单位盖章）

　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　 年　　月　　日

领导小组办公室受理意见

公　章　　　　

　 年　　月　　日　　

评审委员会意见

评委人数

参加投票人数

表决情况

同意票数

不同意票数

主任委员签字：　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

领导小组审核意见

负责人签名：　　　　负责人签名：　　　　负责人签名：

（省卫生厅盖章）　 （省人事厅盖章）　　（省中医局盖章）

年　月　日　　　　　年　月　日　　　　　年　月　日

序号

姓名

性别

出生

年月

职务

职称

聘任时间

专业

特长

从事中医药工作年限

工作单位

符合《办法》第四条第几项