医疗机构

法定代表人

联 系 人

机构性质

联系电话

设备名称

设备规格

预算资金

资金来源

代理机构

代理资质

医疗机构签章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公章

负责人签名：　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　

市、县卫生局意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公章　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

省卫生厅主管处室意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公章　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日