河北省卫生厅关于实行“河北省新型农村合作医疗城市医疗机构定点申请与承诺”的通知
（冀卫农基[2008]14号）
各市卫生局、省直各有关医院：
为落实党的十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”和使全体人民“病有所医”的目标任务，充分发挥城市医疗机构在新型农村合作医疗制度建设中的作用，为广大参合农民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，省卫生厅决定在省、市级医疗机构实行新型农村合作医疗定点制度。省、市级医院根据自愿原则，可分别向省、市级卫生行政部门提交定点医疗机构参选申请书和承诺书，由卫生行政部门参照《河北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》，根据当地实际分期分批予以认定。被确定为新农合定点医疗机构的，由同级卫生行政部门下发文件并向社会公示。各县（市、区）可在卫生行政部门确定的定点医疗机构中，择优选择为本县（市、区）参合农民提供医疗服务的省、市级定点医疗机构，并签订“服务协议”，按照“协议”规定为参合农民提供医疗服务。
现将《河北省新型农村合作医疗城市医疗机构定点申请书》和《河北省新型农村合作医疗城市医疗机构定点承诺书》，印发给你们，请参照执行。
附件：1.河北省新型农村合作医疗城市医疗机构定点申请书
2.河北省新型农村合作医疗城市医疗机构定点承诺书
二OO八年六月二十四日
附件1
河北省新型农村合作医疗
城市医疗机构定点申请书
申请单位
申请时间
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“新型农村合作医疗管理机构”指定点医疗机构内部设立的新型农村合作医疗管理机构。
三、“机构性质”栏填写“营利性”或“非营利性”。
四、申请新型农村合作医疗城市医疗机构定点应提供以下材料：
（一）《河北省新型农村合作医疗城市医疗机构定点申请书》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
（三）《河北省新型农村合作医疗城市医疗机构定点承诺书》；
（四）物价管理部门批准的《医疗机构收费许可证》复印件。
河北省新型农村合作医疗城市医疗机构定点申请书
医疗机构名称
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执业许可证登记号
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医疗机构类别
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医疗机构性质
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职工总数（人）
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医疗机构地址
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新农合管理机构名称
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主管领导
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| 联系电话
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主要临床科室设置情况
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上年度业务工作情况
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年门诊人次（人次）
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年住院人次（人次）
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