在进行身体活动指导时，强调在原有生活方式活动量的基础上，通过每天多增加的身体活动，实现能量消耗达到一定水平，从而达到防止体重增长和预防疾病的效果。

　　对于患有慢性病和其他疾病的管理对象，社区医生在进行身体活动指导，特别是运动指导时要特别注意患者实际情况，避免发生意外。

　　2.疾病管理

　　2.1 高血压

　　（1）技术支撑

　　黑龙江省高血压及心脑血管防治指导组作为技术指导单位，应指定专科医生至少每3个月亲临社区现场直接指导，检查社区基层医生对方案的执行情况及病历质量；实施指导医院与基层卫生服务机构间的高血压患者双向转诊服务。

　　（2）患者入选

　　Ⅰ.健康信息系统已入选的高血压患者；

　　Ⅱ.利用机会性筛查等各种途径入选的高血压患者。

　　入选标准：

　　①明确诊断为高血压的患者；

　　②年龄在18-79岁之间（包括18岁及79岁）。

　　剔除标准：

　　①继发性高血压患者；

　　②冠心病（＜1月）和脑卒中（＜3月）急性期；

　　③不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）；

　　④合并严重疾病，预期寿命不足1年；

　　⑤个人不愿加入本项目者。

　　建立初次入选患者管理档案，即完成新入选患者基线资料的收集与录入。

　　（3）规范培训

　　省级技术指导单位和社区技术指导医院共同举办高血压规范化管理与控制培训班，统一采用《中国高血压防治指南》和《高血压社区防治手册》作为培训教材，安排2天课程进行集中培训辅导。培训对象为项目社区高血压管理医护人员及项目管理工作人员。

　　（4）规范管理

　　接受过规范培训的基层医生（或管理专员）负责实施高血压患者长期规范化随访与有效控制，鼓励提供终身管理服务。具体工作内容包括：

　　①排除继发性高血压；

　　②高血压危险因素监测与危险分层；

　　③治疗性非药物干预；

　　④依据防治指南实施药物干预；

　　⑤规范化随访与有效控制。

　　2.2 其他慢病患者

　　对发现的其他慢病患者按照国家相应的诊治标准和管理规范进行诊治和管理。

　　（五）技术路线

　　项目实施技术路线：（略）

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