（三）高危人群慢病患病风险评估及高血压患者危险分层

　　在知情同意的情况下，对筛查出来的慢病高危人群和慢病患者再次收集相关信息，包括一般信息、目前健康状况及慢病家族史、膳食、身体活动、吸烟、心理、医疗费用等。

　　将信息录入系统，利用慢病风险评估技术，完成慢病高危人群患主要慢病患病危险性评价。对高血压患者按《中国高血压防治指南》进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4个等级。

　　在完成高危人群慢病患病风险评估和高血压患者危险分层的同时，对所有进入管理的慢病高危人群及患者提供身体活动、膳食评估与指导报告，另外对高危人群提供冠心病、中风和糖尿病患病风险评估报告，对高血压患者提供血压管理报告。将评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向社区居民进行解释和指导。

　　（四）个性化的生活行为方式干预和疾病管理

　　根据采集的各项慢病相关健康信息和评估报告，与高危人群和高血压患者共同制订个性化的行为危险因素及生活方式干预和疾病管理计划，并实施干预和管理计划。

　　1.个性化的生活行为方式干预

　　采用身体活动和膳食指导相结合的慢病主要危险因素控制措施，实施以“周”为单位的总量控制原则，即以“周”为单位给出“推荐的平衡膳食能量摄入目标”及“多增加的身体活动目标”，在该目标下遵循总量控制原则，指导管理对象逐步形成健康的膳食和身体活动习惯。

　　（1）膳食指导

　　通过管理信息表收集管理对象膳食摄入信息，评价其目前的膳食摄入情况。

　　社区医生根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，并结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。

　　经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案。

　　（2）身体活动指导

　　通过社区医生与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。

　　经过一定时间的实践后，管理对象将自己的活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，社区医生与管理对象一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。

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