通过多种途径收集用于人群慢性病危险评估与分类管理的个人健康信息，利用现代信息技术手段，建立以家庭为单位、以35岁以上成员为重点人群的电子健康档案，动态掌握不同人群特别是慢性病重点人群的健康状况、危险因素水平和疾病信息。
（二）疾病风险评估与人群分类
利用慢性病风险评估技术，根据收集的信息对个人健康状况及患慢病危险性进行评估，明确和量化个人及社区危险因素水平，并在此基础上对社区人群按一般人群、高危人群和患者来进行分类。
（三）危险因素控制、干预及效果评估
按照人群分类结果，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、体能等综合指标，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、血压随访管理等关键措施的实施，实现“维持健康体重”和“血压管理”两大核心健康目标。采用量化的指标定期进行效果评价，及时调整干预方案；在项目实施的过程中发展和提高关键技术水平。
（四）能力建设和人员培训
对项目地区疾病预防控制机构、社区卫生服务中心的有关工作人员，按照统一的教材和统一的程序，采用讲课、实习与考核相结合的方法，就项目的工作方案、关键技术和相关知识等进行培训。每个项目地区培训120人次。
四、项目实施步骤
（一）社会动员和项目宣传
项目开始启动之前，项目实施单位应该对项目所在地区相关部门及其负责人做好项目动员工作，让各相关部门负责人了解项目及其在项目中的作用和职责，调动各相关部门积极参与项目。
对项目地区社区居民做好项目宣传工作，采取各种宣传形式让居民知道项目主要内容、项目将给他们带来的益处等，充分调动社区居民积极主动自愿地参加项目。
（二）收集人群健康信息，识别高危人群和慢病患者，完成人群分类
对参加项目的社区居民（重点35岁及以上），采用高危人群和慢病患者筛查信息表（简称筛查表）收集一般情况、慢病病史和主要慢病相关信息、吸烟、身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、血总胆固醇、甘油三脂等信息。
将筛查表录入项目计算机信息管理系统（简称信息系统），信息系统自动将居民分类为一般人群、慢病高危人群或慢病患者。同时，对所有进入管理的社区居民提供个人慢病风险评估报告、个人体重和血压评估报告。
