备注：
1、评分依据：广东省公路水运工程施工企业信用评价指标构成及评分细则。
2、施工企业应按一个项目填写一张自评表，对每个项目分别测评。
3、项目建设单位应对施工企业自评的5～8项指标情况进行复评，并给出相应的分值，若与企业自评分不一致时，应填写复评情况说明，并提供相应证明材料，按项目管理权限送所在地市交通局（委）或省公路局、省航道局、省交通集团有限公司。
4、地市交通局（委）、省公路局、省航道局、省交通集团有限公司应对施工企业自评的1～8项指标情况进行审核，并填写审核情况说明后，统一报省交通厅。
附件5：
广东省公路水运工程监理企业信用自评报告
（ 年度）
申 报 单 位：
（盖章）
组织机构代码号：
企业法定代表人：
（签名）
申 报 日 期：
年
月
日
目 录
一、监理企业基本情况表（表1）
二、监理企业信用评价自评表
1、人员到位与管理情况（表2－1）
2、设施设备到位（表2－2）
3、驻地建设与管理制度（表2－3）
4、一般工作情况（表2－4）
5、审批承包人质保体系、开工报告（表2－5）
6、材料、工序抽检情况（表2－6）
7、旁站、巡视、签认情况（表2－7）
8、计量支付与合同管理（表2－8）
9、进度管理（表2－9）
10、安全、环保监理合同执行情况（表2－10）
11、廉政合同执行情况（表2－11）
12、整改情况（2－12）
13、监理工作效果（2－13）
14、是否积极配合招标人要求（表2－14）
15、是否无故放弃投标（表2－15）
16、有无明显差错导致废标（表2－16）
17、监理业绩（表2－17）
18、通报表彰（表2－18）
19、质量与安全事故（表2－19）
20、不良记录或违规行为（表2－20）
21、广东省公路水运工程监理企业信用评价结果汇总表（表2－21）
三、存在的主要问题
四、整改措施
表1：监理企业基本情况表
企业名称
| |
组织机构
代码证号
| |
企业资质
| 1、等级： 2、证 书 号：
3、发证机关： 4、业务范围：
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营业执照
| 1、编号： 2、发证机关：
3、营业范围：
|
成立日期
| | 现有职工
总人数（人）
| | 技术人员
人数
（人）
|
|
法定代表人
| 1、姓名： 2、职务： 3、职称：
4、联系电话：
|
企业负责人
| 1、姓名： 2、职务： 3、职称：
4、联系电话：
|
技术负责人
| 1、姓名： 2、职务： 3、职称：
4、联系电话：
|
财务负责人
| 1、姓名： 2、职务： 3、职称：
4、联系电话：
|
联系方式
| 1、地址： 2、邮编：
3、联系人： 4、电话： 5、传真：
6、E-mail：
|
企业简介
| |
注：不够可以加页。
表1－2：企业行政负责人个人自然情况履历表
姓名
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| 职 务
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职称
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| 从业年限
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|
个人从业履历（从事公路、水运工程监理或建设经历）：
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备注：行政负责人职务任命书（或文件）复印件、技术职称复印件按顺序附表后。
表1－3：企业技术负责人个人自然情况履历表
姓名
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| 职 务
|
|
职称
|
| 从业年限
|
|
个人从业履历（从事公路、水运工程监理或建设经历）：
|
备注：技术负责人职务任命书（或文件）复印件、技术职称复印件按顺序附表后。
表1－4 ：企业财务负责人个人自然情况履历表
姓名
|
| 职 务
|
|
职称
|
| 从业年限
|
|
个人从业履历（从事公路、水运工程监理或建设经历）：
|
备注：财务负责人职务任命书（或文件）复印件、技术职称复印件按顺序附表后。
表1－5：企业高级职称人员、中级职称人员以及监理工程师人员情况汇总表
序号
| 姓名
| 身份证号码
| 职务
| 职称
| 监理工程师资格
| 备注
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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备注：1、须提供中级及以上职称人员的职称证书以及监理工程师资格证书复印件。以上复印件按顺序附表后。
2、表格不够时请自行复制，并连续编号。
表2－1：人员到位与管理情况
指标名称
| 1.1 人员到位与管理情况
| 自评分值
|
|
一、本指标要求提供的主要背景材料目录：
评价年度中，在建监理项目的总监、驻地监理工程师、专业监理工程师到位、更换、持证以及岗位、业绩登记情况。并完成表2-13-1之“人员到位与管理情况”列。
二、评价依据说明：
填报日期：200 年 月 日 填报人：
|
注：有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。
表2－2：设施设备到位
指标名称
| 1.2 设施设备到位
| 自评分值
|
|
一、本指标要求提供的主要背景材料目录：
评价年度中，在建监理项目实际投入的设施设备是否满足监理合同和监理工作需要。并完成表2-13-1之“设施设备到位情况”列。
二、评价依据说明：
填报日期：200 年 月 日 填报人：
|
注：有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。
表2－3：驻地建设与管理制度
指标名称
| 1.3 驻地建设与管理制度
| 自评分值
|
|
一、本指标要求提供的主要背景材料目录：
评价年度中，在建监理项目驻地建设是否满足监理合同和监理工作需要，管理制度是否建立健全。并完成表2-13-1之“驻地建设与管理制度”列。
二、评价依据说明：
填报日期：200 年 月 日 填报人：
|
注：有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。
表2－4：一般工作情况
指标名称
| 1.4一般工作情况
| 自评分值
|
|
一、本指标要求提供的主要背景材料目录：
评价年度中，在建监理项目监理实施细则、工地会议、《监理月报》、档案资料等是否按规定执行。并完成表2-13-1之“一般工作情况”列。
二、评价依据说明：
填报日期：200 年 月 日 填报人：
|
注：有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。
2－5：审批承包人质保体系、开工报告
指标名称
| 1.5 审批承包人质保体系、开工报告
| 自评分值
|
|
一、本指标要求提供的主要背景材料目录：
评价年度中，在建监理项目审批承包人质量保证体系、开工报告情况。并完成表2-13-1之“审批承包人质保体系、开工报告”列。
二、评价依据说明：
填报日期：200 年 月 日 填报人：
|
注：有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。
表2－6：材料、工序抽检情况
指标名称
| 1.6 材料、工序抽检情况
| 自评分值
|
|
一、本指标要求提供的主要背景材料目录：
评价年度中，在建监理项目材料、工序（含工程实体质量）抽检情况。
并完成表2-13-1之“材料、工序抽检情况”列。
二、评价依据说明：
填报日期：200 年 月 日 填报人：
|
注：有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。
表2－7：旁站、巡视、签认情况
指标名称
| 1.7 旁站、巡视、签认情况
| 自评分值
|
|
一、本指标要求提供的主要背景材料目录：
评价年度中，在建监理项目旁站、巡视、签认情况。并完成表2-13-1之“旁站、巡视、签认情况”列。
二、评价依据说明：
填报日期：200 年 月 日 填报人：
|
注：有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。
表2－8：计量支付与合同管理
指标名称
| 1.8 计量支付与合同管理
| 自评分值
|
|
一、本指标要求提供的主要背景材料目录：
评价年度中，在建监理项目计量支付与合同管理情况。并完成表2-13-2之“计量支付与合同管理”列。
二、评价依据说明：
填报日期：200 年 月 日 填报人：
|
