审核人： 审批人：
本表一式二份，一份由税务机关留存，一份经主管税务机关盖章后交纳税人。
经审核，上表免税出口卷烟符合有关出口卷烟免税核销有关规定，准予核销。
国家税务局（公章）
年 月 日
出口卷烟未申报免税核销及不予免税核销情况表
纳税人识别号：
海关企业代码：
纳税人名称： 填表日期： 年 月 日
序号
| 出口发票号码
| 出口合同号
| 出口报关单号
| 出口日期
| 代理证明 号
| 外汇核销单编号
| 出口商品代码
| 卷烟牌号
| 计量单位
| 出口数量
| 免税核销申报所属期
| 出口货物免税销售额
| 不予免税核销原因
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美元
| 人民币
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1
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| 5
| 6
| 7
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| 13
| 14
| 15
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合计
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