受理人： 受理日期： 年 月 日 受理税务机关（签章）：
说明：本表一式二联，由湖北中烟工业有限责任公司填写，第一联由征税部门留存，第二联由湖北中烟工业有限责任公司留存。
出口卷烟免税核销申报表
纳税人识别号： 申报所属期： 年 月
海关企业代码：
纳税人名称： 填表日期： 年 月 日
序号
| 出口发票号码
| 出口合同号
| 出口报关单号
| 出口日期
| 代理证明 号
| 外汇核销单编号
| 出口商品代码
| 卷烟牌号
| 计量单位
| 出口数量
| 出口货物免税销售额
| 备注
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美元
| 人民币
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1
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合计
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