被监察单位：

环保机构负责人：

地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：

被监察单位意见（盖章或签字）：

污染物处理设施名称：

检查日期：　　 年　 月　 日

本年度累计监察次数　　　 次

被检单位类别：

□-国家重点监控企业□-减排治理工程项目

上次监察发现的主要问题及整改情况：

污染物处理设施运行情况　　　　　　　　　　□-正常　　　　　□-不正常

1、生产设施运行期间污水治理设施因故未运行

是否经当地环保部门审批同意：

□ 是　□否

2、偷排、暗排或者未经处理直接排放污水

具体违法情 违法排污情况：□偷排 □暗排 □直接

期间：　 年　 月　日 至　月　 日

初步估计非正常排放量：　　吨

是否造成污染事故：□ 是　□否

3、城市污水处理厂整体不运行，或者部分关键设备不运行

□整体不运行　□部分关键设备不运行

4、 城市污水处理厂排放污水COD浓度超过规定标准30%；

当日排放浓度：　　　　 mg/l

允许排放：　　　　　　 mg/l

5、城市污水处理厂污水处理量达不到应接纳量50%

实际处理量/应接纳量：　　　　%

6、属于国控重点污染源没有安装在线监测设备，或者在线监测设备使用、运行及记录不正常

□没有安装在线监测设备 □在线监测设备使用、运行不正常　□记录不正常

本月自动监测　 次，超标　 次，超标频率： %

最大超标浓度：　　　 mg/l，允许排放　　 mg/l　

7、其他违法排放COD行为

已采取的相应处理措施：

1、追缴排污费

2、责令立即恢复脱硫设施正常运行

3、责令限期整改，完成期限　　　年　　月　　日

4、其他行政处罚建议：

监察单位：　

监察人员（签名）：

监察时间：　　　　 年　　 月　　 日