被监察单位：

环保机构负责人：

地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：

被监察单位意见（盖章或签字）：

污染物处理设施名称：

检查日期：　　 年　 月　 日

本年累计监察次数　　　　 次

被检单位类别：

□-国家重点监控企业　　　　 □-减排治理工程项目

上次监察发现的主要问题及整改情况：

污染物处理设施运行情况　　　　　　　　　 □-正常　　　　　□-不正常

1、 瞬时脱硫装置入口浓度（mg/m³）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 时间：　　时　　 分

瞬时脱硫装置出口浓度（mg/m³）：　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　时　　 分

　　脱硫装置用电量（kWh/d）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 时间：　　 日

2、生产设施运行期间脱硫设施因故未运行

是否经当地环保部门审批同意：□ 是　□否

期间：　 年　 月　日 至　月　 日

初步估计非正常排放量：　　吨

3、没有按照工艺要求使用脱硫剂、无法稳定达标排放

当日使用量：

工艺要求使用量：

4、使用旁路偷排

期间：　 年　 月　日 至　月　 日

初步估计非正常排放量：　　吨

是否造成污染事故：□ 是　□否

5、在线监测系统抽调数据不合格率大于20%

本月自动监测　　　次，不合格　　　次，不合格率：　　 %

最大排放浓度：　　　 mg/l，允许排放　　 mg/l

6、按照国家有关规定认定为“不正常”使用污染物处理设施的其他违法行为

已采取的相应处理措施：

1、追缴排污费

2、责令立即恢复脱硫设施正常运行

3、责令限期整改，完成期限　　　年　　月　　日

4、其他行政处罚建议：

监察单位：　

监察人员（签名）：

监察时间：