申请人信息

公民

姓　　名

工作单位

证件名称

证件号码

联系电话

邮政编码

联系地址

传　　真

电子信箱

法人或

其它组织

名称

组织机构代码

法人代表

经办人姓名

联系电话

经办人身份证号码

联系地址

邮编

电子邮箱

传真

申请时间

　　　　　年　　月　　日

所需信息情况

所需信息的名称

所需信息的

内容描述

所需信息的用途（自愿填报）

获取信息的方式（可选）

□ 邮　　寄

□ 电子邮件

□ 传　　真

□ 自行领取