企业名称

国有股权比例

资产总额

盈利（亏）情况

负债总额

批准单位（人）

净资产总额

捐赠途径

捐赠项目

捐赠对象

捐赠金额

捐赠依据

单位章

经办人：

年　月　日

上级主管部门章

经办人：

年　月　日

国资部门备案章

经办人：

年　 月　日