工程名称

检验批数量

设计单位

监理单位

施工单位

项目经理

项目技术负责人

分包单位

分包单位负责人

分包项目经理

序号

检验批部位、

区段、系统

施工单位检查

评定结果

监理（建设）

单位验收结论

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

施工单位检查结论：

　　　项目专业质量（技术）负责人

年　　月　　日

　 验收结论：

　　　　　　　　　监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）

年　　月　　日