姓　　名

性别

职务

照　 片

身份证号码

企业名称

证书编号

苏交安

发证时间

近三年承建的公路水运工程项目情况

项目名称

建设规模

建设单位名称

担任职务

起止时间

近三年参加企业年度安全生产教育情况

培训机构

培训时间

主要内容

参加省交通主管部门继续教育的地点及时间

本人近三年所参建的公路水运工程发生过　起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责，如有虚假，愿承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

企业审核意见

我单位　　　　 同志，本次所报材料均真实有效，同意该同志证书延期申请。如有虚假，本企业愿承担由此产生的一切法律后果。

负责人（签名）：　　　 　　（企业公章）　　　　 年　　 月　 　日

省辖市交通工程安监机构审核意见

公章　　　　　年　　 月　　 日

省交通工程安监机构审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　公章　　　　　年　　 月　　日