纳税人名称

税务登记证号

注册登记类型

纳税人代码

行业

申请备案项目

申请减免税种

申请减免金额

申请减免税款所属期

申请减免的理由、依据

　　纳税人声明：本表以上各栏内所填写的内容是真实的、准确的、完整的，如有虚假，本人愿承担法律责任

　　法定代表人签名（章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人（单位盖章）：

年　　 月　　 日

以下由税务机关填写

备案类减免税审核确认告知书编号

备案减免税种

备案减免金额

批准减免税款所属期

备案登记日期

税务机关意见