填表人：　　　　　　 填表日期：　　 　　　　 审核人：　　　　　　　单位负责人（签字）：　　　　　　　　单位公章

　　附表1-1

　　一、基本情况
　　单位名称：　　　　　　　　　 类别：□市政 □自建 邮编：　　　　　
　　地址：　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　
　　法定代表人（负责人）：　　　　　　　　　卫生负责人：　　　　　　　
　　职工总数：　　　　　　　　　 从事供、管水的人员数：　　　　　　　
　　水源类型：　　　　 实际供水量：　　　　万立方米/日 设计供水量：　　　 万立方米/日
　　二、卫生许可：
　　1、卫生许可证：1有　 2无 ；
　　三、档案资料：
　　2、卫生管理法规、标准、规范：
　　1有　　2无　　3不全，　 所缺资料名称：　　　　　　　　　
　　3、卫生管理规章制度： 1有　 2无 ， 检查记录： 1有　 2无
　　4、专（兼）职卫生管理人员： 1有　专职　　人，兼职　　人，　2无
　　5、检验人员：1有，　　人，　2无
　　6、日常水质检测记录或报告：
　　水源水检测：1有　 2无　 3不全，　所缺项目和频次　　　　
　　出厂水检测：1有　 2无　 3不全，　所缺项目和频次　　　　
　　管网末梢水检测：1有 2无　 3不全，所缺项目和频次　　　　
　　水质检测资料报送制度是否落实：1是　 2否
　　7、水污染事件防范措施：　1有　 2无，
　　8、水污染事件报告制度：　1有　 2无，
　　四、从业人员：
　　9、健康证明：抽查人数　　　　 人，无健康证人数　　　　　　人。
　　10、卫生知识培训证：抽查人数　　　　 人，未培训人数　　　 人。
　　五、设施：
　　11、卫生防护区：
　　水源防护区告示牌： 1有　　　　　 2无
　　取水点周围半径100米的水域内污染源：
　　1有，污染源（物）名称　　　　　　　　　　　　 2无
　　取水点上游1000米至下游100米水域和沿岸防护范围内污染源：
　　1有，污染源（物）名称　　　　　　　　　　　　 2无
　　生产区外围30米范围内污染源：
　　1有，污染源（物）名称　　　　　　　　　　　　 2无
　　12、水质检验设施：
　　检验室：1有 2无，检验设备：1有 2无 3不全，所缺设备名称　　　　　　
　　13、消毒设施
　　消毒设施：1有 2无，消毒方法　　　　　 ，运转情况：1正常 2不正常
　　14、涉水/消毒产品使用情况：
　　涉水产品卫生许可批件：1有　　 2无　　3不全
　　无卫生许可批件的涉水产品名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　消毒产品卫生许可批件：1有　　2无　　3不全
　　无卫生许可批件的消毒产品名称　　　　　　　　　　　　　　　

　　检查人　　　　　　　　　　　　　　 检查时间　　　　　　　　　

　　附表2
　　2006年二次供水设施卫生管理检查情况汇总表
　　　　　　　市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：

类别	项目	检查数	合格数	合格率（%）	备注
档案资料	1.卫生管理制度	30
	2.清洗、消毒和检验记录	30
	3.水污染事件防范措施	30
	4.水污染事件报告制度	30
从业人员	5.健康证明	30
	6.卫生知识培训证	30
设施	7.水箱或蓄水池设施是否符合卫生要求	30
涉水/消毒产品使用情况	8.是否持有有效批件	30

　　填表人：　　　　　　 填表日期：　　 　　　　 审核人：　　　　　　　 单位负责人（签字）：　　　　　　 单位公章

　　附表2-1

　　一、基本情况：
　　单位名称：　　　　　　　　　　　　　　邮编：　　　　　　　　　　
　　地址：　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　
　　法定代表人（负责人）：　　　　　　　　 卫生负责人：　　　　　　　
　　单位类别：□宾馆饭店　　□住宅楼　　□其他（请注明名称）　　　　
　　设施类型：□水箱 储水量：　　 立方米 □蓄水池 储水量：　　 立方米
　　二、档案资料：
　　1、卫生管理制度：1有　2无 ，检查记录：1有　2无
　　2、清洗消毒记录：1有 2无 ，检验记录：1有 2无 3不全
　　3、水污染事件防范措施：防范制度：1有　 2无
　　4、水污染事件报告制度：报告制度：1有　2无，报告人：1有　2无
　　三、从业人员：
　　5、健康证明：抽查人数　　　人，无健康证人数　　　　人。
　　6、卫生知识培训证：抽查人数　　　人，未培训人数　　人。
　　四、设施：
　　7、水箱或蓄水池设施是否符合卫生要求：
　　蓄水池周围10米内污染源：（垃圾、积水、杂草、污水沟、渗坑等）1有2无
　　水箱周围2米内污染源：1有　2无
　　消毒设施：1有　2无
　　水箱的透气管的防护罩：1有　2无
　　水箱（池）口加盖：1有　2无 3破损，加锁：1有　2无
　　溢水管和泄水管与下水管道是否相通：1是　2否
　　泄水管和溢水管防护措施：1有　2无
　　设施管道是否与非饮水管道相通：1是　2否
　　设施外壁有无渗漏：1有 2无　内壁是否光滑：1是　2否
　　设施内水质状况： 1清洁　2不清洁（有杂物异味）
　　五、涉水/消毒产品使用情况：
　　涉水产品卫生许可批件：1有　2无　3不全
　　无卫生许可批件的产品名称　　　　　　　　　
　　消毒产品卫生许可批件：1有　2无
　　无卫生许可批件的产品名称　　　　　　　　　

　　检查人　　　　　　　　　　　　检查时间　　　　　　　　

　　附表3
　　2006年水源水水质监测情况汇总表

　　　　　　　市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：

序号	采样日期	采样地点	检样来源		检验是否合格	不合格指标和测定值
			市政供水水源水	自建供水水源水

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