主

要

授

课

教

师

姓　　名

职　称

主要研究方向

所 在 单 位

签　字

举办方式

举办起止日期

年　 月　　日----　　　　　 年　 月　　日

举办期限（天）

考核方式

教学对象

拟招生人数

教学总学时数

讲授理论时数

拟授学分数

实验、技术示范时数

举办地点

主办单位

联系人

电话

申报单位

联系人

电话

项目负责人通讯地址

项目负责人联系电话

邮政编码

市卫生局或市继续医学教育委员会、高等医药院校、有关部省属医疗卫生单位、学术团体意见

　　　　　　　　　　　　　 盖章　　　　年　　月　　日

江苏省继续医学教育委员会学科组审查意见

　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　年　　月　　日

江苏省继续医学教育委员会审查意见

盖章　　　　　年　　月　　日

备　注