一、本表用于申请江苏省保健食品生产企业食品卫生许可证；
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A
4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；
五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生监督所；
六、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。
产品名称
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申请单位
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详细地址
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联 系 人
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受委托单位
| | 邮编
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生产地址
| | 电话
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所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□ 1、江苏省保健食品生产企业卫生行政许可申请表；
□ 2、省保健食品生产企业良好生产规范（GMP）审查认可书；
□ 3、有效的合同书（合作生产或委托生产加工需提供公证书）；
□ 4、国家有关部门颁发的《保健食品批准证书》复印件（需与原件核对无误）；
□ 5、企业承诺书；
□ 6、同时生产保健食品和其他食品的企业，还应根据有关规定提交相关材料以及所在地卫生行政部门出具的现场卫生审查意见；
□ 7、《江苏省食品卫生许可证发放管理办法》要求提供的其他材料。
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本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
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| | 申请单位（签章）
| | 法定代表人/负责人
（签 字）
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| | 年 月 日
| | 年 月 日
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