申请研修的理由（包括个人条件、特长和志向）：
研修目标、内容、方法和途径：
研修进度计划（每1年为一个研修阶段）及考核指标：
主要工作业绩（限300字以内）：
近五年发表论文论著及承担的科研课题（页面不够可另附）：
近五年内所获各类奖项：
单位推荐意见：
单位负责人（签名） 单 位（盖章） 年 月 日
___________________________________________________________
省辖市卫生行政部门意见：
负责人（签名） 单 位（盖章）
年 月 日
省中医药局审核意见：
省中医药局（盖章）
年 月 日
附件2
“优秀中青年中医临床人才高级研修班”
市级卫生（中医药管理）部门职责
1、负责本市“优秀中青年中医临床人才高级研修班”的管理、指导与组织实施工作。有专人负责。成立专家指导组，对研修人员的研修学习给予指导。
2、督促研修人员所在单位为研修人员创造良好的学习环境，提供必要的条件保障。根据实际需要，组织研修人员参加相关学术活动，开展集中研修，交流学习体会。
3、协调安排研修人员到省、市级以上重点学科或重点专科、专病（建设单位）开展临床研修；协调解决研修人员跨市学习、跟师等问题。
4、负责督促有关单位进行平时考核和年度考核，发现问题，及时协助解决；建立管理档案，及时记载研修人员的研修情况及考核情况。
5、及时向省中医药局汇报日常工作情况和年度考核工作总结。配合省中医药局做好结业考核工作。
6、按规定管理、使用“优秀中青年中医临床人才高级研修班”经费，确保项目顺利实施。
附件3
优秀中青年中医临床人才高级研修班年度考核表
研修人员姓名
单位
联系电话
年度
成绩
