1成果名称

（按照成果认定部门认定的名称、完成人、单位填写）

2成果主要完成人

3成果主要完成单位

4所属课题名称及编号

5课题主要完成人

（按照结题时上报的完成人填写）

6课题主要完成单位

7课题的任务来源（最终来源）

□国家级科技计划

□863计划

□科技攻关计划

□　　　973计划

□　　　基础平台计划

□　　　国家自然科学基金

□　重点课题

□　重大研究计划

□　面上课题

□其他（具体注明）

□部局级科技计划

□国家中医药管理局

　　□重大专项

　　□普通课题

□其他部委（具体注明）

□省级科技计划

　　□省科技厅、局

□厅级科技计划

□省卫生厅、中医药管理局

□其它（具体注明）

8成果类别

（可多选）

□获科学技术奖　

获奖年份

奖别

□国家级

□国家技术发明奖

□国家科学技术进步奖

□其它

级别

□一等　□二等　□三等

□部局级

□国家中医药管理局

□其它部委

□社会力量设奖（科技部奖励办批准的）

级别

□一等　□二等　□三等

□省级

□省级政府奖

级别

□一等　□二等　□三等

□厅级

□省卫生厅、中医药管理局

□其它

级别

□一等　□二等　□三等

□其它

级别

□一等奖　□二等奖　□三等奖　□四等奖

□其它

□鉴定

鉴定时间

组织鉴定部门

□科技部有关司

□国家中医药管理局科技司

□其他部委

□省科技厅

□省卫生厅、中医药管理局

□中国中医科学院

□成果登记

负责成果登记部门或单位

□科技部有关司

□国家中医药管理局科技司

□其他部委

□省科技厅

□省卫生厅、中医药管理局

□中国中医科学院

登记时间

成果登记号码

□课题验收

验收时间

□已列入有关推广计划

□国家推广计划

□已列入国家中医药管理局推广项目

□已列入其他部委推广计划

□已获市场准入（新药、保健食品、医疗器械、制药设备、其他）

9成果所属领域

□基础　 □临床　　 □中药　　□其它

10成果表现形式

□论文（著作）　□专利　□临床方案　□诊疗技术　 □设备　 □产品　

□工艺技术　□新资源　□标准 □软件版权 □其它

11主要创新点

（请明确分条表述）按照原成果或课题验收

12解决的实际问题或对中医药理论的可能补充

（请明确、简要表述）

13推广应用情况

14取得的社会、经济效益

15成果所属课题总经费（万元）

16填表人

签字

17单位科技管理部门

签字　　　　　　　　　盖章