说明： 1.项目类别、项目内涵、除外内容、说明按《
全国医疗服务价格项目规范［试行2001年版］》的要求填写；
2.项目建议编码应填写至四级分类编码，即前6位编码。
附件2：
江苏省医疗机构新增医疗服务项目价格申报表
医疗机构（盖章）： 报送时间： 年 月 日
目名称
|
| 英文简称
|
| 项目类别编码
|
|
成 本 测 算 内 容
|
项目内容
|
| 预计年开展服务例数
|
|
一、业务费用
| 二、劳务费用
|
名称
| 食品药品
监督管理
部门批准
文号
| 单位
| 数量
| 单价
| 金额
| 使用
次数
| 每次费用
| 操作人数
| 操作人是
否为开展
该项目专
门引进的
| 平均操作
时间（小时）
| 医疗机构全社会月平均工
资（元）
| 每次分摊
金额
（元）
|
1、特殊医用材料消耗（按实际购进价计）
| 1、医生
|
|
|
|
|
|
|
| 2、护士
|
|
|
|
|
|
|
| 小计
|
|
|
|
|
|
|
| 三、医疗仪器设备折旧费
|
|
|
|
|
| 名称、型
第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页 |
