项目

基本要求

评价细则

标准分

考评方法

扣分标准

1.组织管理（4分）

1-1感染管理三级组织健全并履行职责

感染管理委员会定期讨论医院感染相关问题，医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。

1

查看资料

考核主任或副主任委员

主任及副主任委员对会议内容知晓情况完全不了解扣1分，部分不了解扣0.5分。

实际床位＞100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，每250张床位配备1名专职人员，三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。

2

查看专职人员数量

专职人员数量不合要求扣1分；

感染管理科隶属其他职能处室扣1分；

发现该项造假扣4分并通报批评。

临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。

1

抽查1-2个病区

无管理小组扣1分

2.建筑布局、设施设备和流程（8分）

2-1医院各部门，特别是重点部门的建筑布局、设施设备和工作流程符合医院感染控制的要求

（1）手术室的布局合理，洁污区分明确；有净化系统或动态空气消毒；

（2）中心消毒供应室的三区划分清楚，布局合理；物流由污到洁，无交叉逆行；

（3）ICU通风良好；床单位使用面积不少于9.5M²；

（4）儿科新生儿室床单位面积不少于3M²，监护室（区）不少于6M²；

（5）消毒内镜中心（室）有独立的内镜清洗消毒室，通风良好；（消毒内镜包括胃镜、肠镜、纤维支气管镜、喉镜等）

（6）感染性疾病科病房和门诊布局与设备符合要求；

（7）血液透析室布局合理；复用室符合要求；

（8）手术相关科室建筑布局与设备符合要求。

6

每次抽查1～2个重点部门

不合要求，每项酌情扣1-4分。

2-2医院改建、扩建与新建设施通过医院感染管理委员会审核

医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理委员会的审核意见。

2

查看资料

过去一年医院的改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分

3.全员专业培训（14分）

3-1专职人员参加省级或国家级医院感染岗位培训，每年接受相关专业培训

所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；

每年市级以上专业培训不少于16学时；

每3年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动；

考核专职人员相关知识掌握情况。

5

查看培训证明材料并现场考核

无岗位证书，每人扣1分；

培训学时不足每人扣0.5分；

考核成绩70%合格不扣分，每下降10%扣1分　　　

每提高10%加1分

3-2新职工了解医院感染基本知识

新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时；

对新职工抽考培训相关知识。

3

现场考核

考核成绩70%合格不扣分，每下降10%扣1分，每提高10%加1分（本年度无新职工，则查前一年）

3-3在职人员掌握医院感染相关知识

开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不少于4次；

考核各级各类人员相关知识。

6

现场考核

考核成绩70%合格不扣分， 每下降10%扣1分

每提高10%加1分

4.消毒灭菌管理（20分）

4-1消毒剂和消毒器械管理符合相关法规、规范

消毒剂和消毒器械的使用（如消毒对象、使用浓度、作用时间等）符合要求；

医院能现场出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件。

3

在门诊、病房或重点科室抽查2处消毒剂和消毒器械实际使用情况

消毒剂和消毒器械使用不符合批件要求酌情扣0.5-2分；

无法出示批件扣2分

4-2执行国家消毒技术规范

所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求；

进入人体无菌组织的器械必须灭菌；接触皮肤与黏膜的器械必须消毒；

消毒灭菌方法选择合理；

血液透析机、透析器消毒灭菌符合相关规范；

8

现场查看供应室及重点科室（如手术室、口腔科、ICU等）无菌包内器械

无菌包质量不合格，扣1分/包（如器械有锈渍、血迹；包布有破损或污渍；包装有错误等）；

灭菌方法选择错误，扣1分/种（如缝针、缝线等采用戊二醛浸泡；粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等）；血液透析机、透析器消毒灭菌不符合相关规范扣1分；

4-3口腔科、内镜及其配件的消毒灭菌符合要求

内镜数量和诊疗人数应相匹配以保证消毒灭菌时间；

消毒内镜（含胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、阴道镜等）一用一消毒；

灭菌内镜（含腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）须一用一灭菌；

接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等一用一灭菌；

口腔诊疗器械消毒灭菌符合要求；

口腔诊疗器械、内镜及配件消毒灭菌前清洗及多酶浸泡；结构复杂、多缝隙器械加超声清洗。

6

现场检查

采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数≥3人/小时/根扣3分；支气管镜≥2人/小时/根扣3分；

统计酶用量，不符扣1分；

灭菌内镜（腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣2分

检查口腔科手机数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；

4-4一次性使用医疗用品管理

一次性使用医疗用品购进、储存、使用及用后管理符合相关法规要求。

1

抽查1-2个重点部门的1-2种用品

资质、储存及用后等情况不合格者，每种扣0.5分

4-5消毒灭菌记录与质量持续改进

对消毒灭菌、监测过程及发现的问题有及时记录和改进措施；

消毒灭菌不合格者不得发放，已发放的及时召回。

2

现场检查手术室和中心消毒供应室

没有记录和质量改进分析，每一处扣1分；

不合格者未及时召回扣1分

5．医院感染暴发流行（3分）

及时发现、确认、报告和控制医院感染暴发流行

有医院感染暴发流行的报告制度和控制程序；

通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，发现医院发生的医院感染暴发，调查、确认及控制措施完成后，进行分析与总结，有书面材料可查；

及时向卫生行政部门报告情况。

3

抽查医生、护士、微生物检验人员各1 人对感染暴发定义的认知程度

医务人员无认知，每位扣0.5分；查看报告和控制制度，无制度扣0.5分；发生爆发未向有关部门报告者扣0.5分；

6.医院感染监测（16分）

6-1病例监测：

以前瞻性调查方法开展全面综合性监测；或在上述监测方法开展2年以上后改为目标性监测＋现患率调查

以前瞻性方法开展全面综合性监测覆盖所有病区，监测数据准确，漏报率≤20％；

或者开展目标性监测＋现患率调查的医院，目标性监测不少于1年，同时每年开展现患率调查不少于1次。

5

查看过去一年监测资料

未开展病例监测扣5分；仅有回顾性调查扣2分；漏报率≥20％，扣2分；无2年以上有效的全院性监测的基线开展（2）扣2分；仅做目标性监测而年度无现患率监测扣1分

6-2　消毒灭菌效果监测符合要求

6-2-1灭菌器效果监测

所有使用压力蒸气灭菌、环氧乙烷、过氧化氢等离子体等灭菌器的科室，须按照相关规范开展各项监测，监测方法正确；

预真空压力灭菌器每日进行B-D测试；

无菌包外粘贴化学指示胶带，高危险性包内有化学指示卡。

3

现场检查1-2处压力灭菌器和其他灭菌器

每处缺一项扣0.5分；方法不正确扣0.5分

6-2-2 紫外线辐照强度监测

紫外线灯使用与监测符合相关要求。

0.5

现场检查1-2处紫外线强度监测登记

监测少于2次/年扣0.5分

6-2-3消毒剂消毒效果监测

按照规定监测消毒剂浓度并记录。

0.5

查看内镜室消毒剂浓度监测情况

无监测记录扣0.5分；现场测试，有监测记录但实际使用浓度不符合扣0.5分

使用中的消毒剂每季度、灭菌剂每月进行生物监测，监测方法正确。

2

现场检查重点科室

未开展监测或无记录扣2分；有记录但方法不正确扣1分

6-2-4 生物指示物

所有生物指示物获得卫生许可证件并在有效期内使用。

1

现场检查重点科室在用的生物指示物

无证件扣1分，过期扣0.5分

6-3环境卫生学监测

取消日常环境卫生学监测；不定期开展重点部门（如ICU、手术室、产房、烧伤病房等）环境卫生学监测；当医院感染爆发怀疑与环境相关时，进行环境卫生学监测；建议加强洁净设施的使用维护与监测。

1

现场查看爆发记录并现场了解采样方法

不正确扣0.5分；已开展洁净设施的使用维护与监测的加1分

6-4透析液及透析用水监测

每月对透析液及透析用水进行微生物监测，如结果超标，应增加采样点并分析原因。

1

现场查看监测记录，了解采样方法

无记录或方法不正确扣0.5分

6-5医院感染监测资料的总结、分析与反馈

感染管理科定期（3-6个月）对医院感染监测结果进行分析与总结，向医院感染管理委员会报告，并向临床及有关部门反馈。

2

查看监测总结报告

没有总结和反馈，扣3分；

过去一年仅有1份监测总结报告，扣1分；

没有反馈扣1分，反馈面很窄如仅限于委员会主任，扣0.5分

7.手卫生（7分）　

7-1洗手设施与用品配备满足实际需要

采用非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；

配备皂液，定期清洁皂液容器；

配备手消毒剂；

建议使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。

4

现场查看2-4个重点部门

水龙头：2分。不合格者每部门扣0.5分；

手消毒剂：2分。没有按要求配置手消毒剂，每个部门扣0.25分（ICU每床1个）；用量不符扣1分；

固体肥皂潮湿，皂盒不清洁扣0.25分/处；

全院水龙头、皂液和干手方法等均符合要求加2分；

7-2手卫生规范执行良好

医务人员直接接触病人前后正确洗手或手消毒；

医务人员正确戴手套；

感染管理科对各科室洗手依从性有督查和改进记录。

3

现场查看1-2科室工作人员洗手及戴手套情况

每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣0.5分；

无监督记录扣1分

8.隔离与防护

（15分）

8-1隔离工作符合感染控制要求

（1）ICU等感染多发部门有多重耐药菌如MRSA、全耐药鲍曼不动杆菌的隔离制度和措施：隔离标识清楚，配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等；制定并实施保护性隔离措施；

（2）重点部门如血液科、肿瘤科和ICU等有保护性隔离措施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。

4

现场查看1-2个部门

不符合者，每项酌情扣0.5-1分

8-2重要感染的职业暴露有防护措施并落实；

对重点部门或人群提供免费预防接种如乙肝疫苗等；

制订并培训医务人员熟悉接触血液或体液的“标准预防措施”；

制订并培训医务人员掌握呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法；

按照相关规定配备防护用品；

各部门及各类人员正确使用防护用品。

4

查看接种记录

未提供接种记录扣1分；

抽查医生、护士和工人各1位工作中常用的防护内容，并会正确使用防护用品，无法回答，不会使用每人扣0.5-1分；

查看口腔科、血液透析、内镜室防护用品及设施；缺1项扣0.5分；

8-3有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露报告及处理制度

有对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、防护制度及处理记录，包括暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录。

4

查看资料及相关记录

无制度扣4分，有制度但未执行扣3分；没有登记和追踪的扣2分；

只有登记但无定期追踪的扣1分；

8-4有职业损害的原因分析及改进防范措施

每年对职业损害原因进行分析并有改进措施。

1

查看记录并抽查被登记人员

已有损害但无原因分析与改进措施，扣1分

8-5 医疗废物管理符合相关法规

医疗废物分类收集及包装物符合有关规定；

微生物室细菌培养物就地先行消毒处理；

密闭运送医疗废物，交接有登记并保存；

医疗废物暂存地符合要求，便于清洁消毒。

2

抽查2个部门

发现有一处不合要求，扣0.25分

9.合理使用抗菌药物（5分）

9-1制定并落实分级管理制度； 定期检查使用情况并反馈

医院各管理部门按照《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》履行职责；

医院有抗感染药物管理组织；感染管理科主任为药事委员会成员；有分级管理制度并落实，各级医生有明确处方权限；

对住院病人进行抗菌药物使用及围术期用药调查，调查数据有总结分析和反馈。

1

随机抽过去1周内使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，核查药剂科或医务科对各级医生处方权限分级管理情况

不符合扣0.25分/例；

无调查扣0.5分；有调查无反馈扣0.25分

9-2制定并落实围术期预防应用制度

有各类手术具体的预防选药种类，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，需使用者，最长应少于72小时；

各科室应有详细的围术期抗菌药物预防应用制度。

2

抽取1-2个科室Ⅰ类手术术后时间超过4天的3份病历

用药不符合规范，每例每项扣0.25分

没有围术期用药制度扣0.5分；

9-3病原学检测符合要求

应用“限制”及“特殊”使用类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；

医院感染病原学送检率大于80%。

1

抽查病例

住院病历没有送检扣0.25分/例

9-4耐药性监测及资料总结

开展对特殊耐药菌菌株（如MRSA、VRE等）的重点监测；对常见感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。

1

查看资料

未开展重点监测扣0.5分；

无汇总资料，，未公布每项扣0.5分

10.重点感染部位的预防与控制（8分）

呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求

人工气道患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；

吸痰时严格无菌操作；

重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1～2次，如有明显分泌物污染则及时更换；

对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。

8

现场查看

每项按照不符合程度酌情扣0.5-1分

手术部位感染预防与控制主要措施符合要求

对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂；

避免不必要的术前备皮，若必须备皮，提倡手术当天备皮，并使用不损伤皮肤的脱毛方法；

择期手术患者，术前住院日应少于3天。

8

现场了解病人并查看病历

不符合要求扣0.5分/例

泌尿系统感染预防与控制主要措施符合要求

对留置导尿管者应遵循：

正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；

不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；

集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；

保持会阴部清洁干燥。

8

现场查看病人置管情况

一项不符合则扣0.5分

血管相关感染预防与控制主要措施符合要求

开展有关血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制培训；

保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；

血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；

开展导管相关感染的监测、分析与反馈。

8

询问医生或护士，了解其知识掌握情况

医务人员不能回答者扣0.5分/人；

现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5分/例；开展监测加1分