卫生局经办人： 联系电话： 审核人： 负责人：
财政局经办人： 联系电话： 审核人： 负责人：
市卫生局负责人： 公章 市财政局负责人； 公章
注：1、总人口数、农业人口数应以统计局公布的数据为准填列。
2、农业人口和非农业人口均指本地户籍人口。 外来人口指非本地户籍人口，不计算参保率，省财政也不予补助。
3、统计农业人口数与应参加合作医疗农业人口数如有差异，应进行说明。
4、9栏＝（6栏＋7栏）/（4栏＋5栏）；10栏＝6栏/4栏；12栏＝11栏/（6栏＋7栏）；19栏＝18栏/（6栏＋7栏）。
附件2
2007年度新型农村合作医疗工作考核评分表
| 考核内容 | 分值 | 考核说明 | 扣分理由 | 自查得分 | 市考核得分 | 省复核得分 |
| 一、参合情况 | 20 | | | | | |
| 参合率达到92% | 20 | 达到得满分，未达到不得分；
每超过4个百分点，加1分，参合率最高100%。 | | | | |
| 二、筹资情况 | 20 | | | | | |
| 财政筹资和农民个人缴费达到省定标准，并及时足额到位 | 20 | 两项均达到省规定的筹资标准的得满分，有一项没达到省定标准的不得分。总的筹资标准高于省定水平10%以上的加1分 | | | | |
| 三、基金管理情况 | 25 | | | | | |
| 1、基金管理有相应方案制度，基金及时足额纳入财政专户、实行封闭运行、收支两条线管理 | 8 | 一项未做到扣2分 | | | | |
| 2、基金实行县级统筹 | 3 | 未实行不得分 | | | | |
| 3、财政专户、支出户按时足额拨付资金 | 2 | 按时足额拨付使用资金的得满分，一项未做到扣1分 | | | | |
| 4、县（市、区）合管办按季向社会公布基金使用情况 | 4 | 按季公布的得满分，少公布一次扣1分，扣完为止 | | | | |
| 5、定点医疗机构按月公布基金使用情况 | 4 | 按月公布的得满分，少公布一次扣1分，扣完为止 | | | | |
| 6、按照基金财务管理办法和会计核算办法有关要求编制财务报表 | 4 | 新农合基金会计科目设置、财务报表编制符合省有关规定的得满分 | | | | |
| 四、费用结报和补偿情况 | 20 | | | | | |
| 1、使用计算机网络结报方式 | 5 | 实行计算机联网管理，能够做到即用即报的得满分，未实行不得分 | | | | |
| 2、当年基金结余情况 | 10 | 年度基金累计结余占年度基金收入总额的10%以内的得满分，否则每超出5个百分点扣2分，扣完为止 | | | | |
| 3、农民实际受益水平 | 5 | 住院医药费用实际补偿比达到30%得满分，每超出2个百分点加1分，最多加5分；每减少2个百分点扣1分，扣完为止 | | | | |
| 五、基础工作情况 | 15 | | | | | |
| 1、按时如实地编制上报相关统计报表 | 4 | 按时如实编制相关统计报表的得满分，报表与实不符的不得分 | | | | |
| 2、定点医院管理规范，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，并做到五公示 | 6 | 管理规范得满分，有举报的不得分，有一项未做到的扣2分 | | | | |
| 3、按规定进行补偿结报 | 5 | 按规定进行补偿结报的得满分，有举报补偿不符规定的，经查实1次扣1分，扣完为止 | | | | |
| 总 分 | 100 | | | | | |
