2.3 现住医院入院时间：
年
月
日
2.4住院号：
2.5入院诊断：
2.6是否出院：①是 ②否 □
如已出院：
2.6.1出院诊断：
2.6.2出院时间：
年
月
日
2.7 本次调查时病人情况： ①痊愈 ②好转 ③恶化 ④死亡 □
2.8 最后转归： ①痊愈 ②死亡 ③其它
□
3 临床表现
3.1首发症状、体征：
3.2主要症状、体征：
3.2.1发热 最高：
℃ 入院时：
℃ □
3.2.2畏寒 ①有 ②无 □
3.2.3头痛 ①有 ②无 □
3.2.4头晕 ①有 ②无 □
3.2.5乏力 ①有 ②无 □
3.2.6全身酸痛 ①有 ②无 □
3.2.7淋巴结肿大①有 ②无 □
3.2.7.1若有，肿大部位及大小：
3.2.8巩膜黄染 ①有 ②无 □
3.2.8.1若有，出现时间：
年
月
日
3.2.9眼结膜充 ①有 ②无 □
3.2.10皮肤淤点 ①有 ②无 □
3.2.10.1若有， 出现部位：
3.2.10.2出现时间：
年
月
日
3.2.11皮肤淤斑 ①有 ②无 □
3.2.11.1若有， 出现部位：
3.2.11.2出现时间：
年
月
日
3.2.12牙龈出血①有 ②无 □
3.2.13有无皮疹①有 ②无 □
3.2.13.1若有， 出现部位：
3.2.13.2 皮疹性质：
3.2.13.3出现时间：
年
月
日
3.3 呼吸系统症状
3.3.1咳嗽 ①有 ②无 □
3.3.2咳痰 ①有 ②无 □
3.3.3咯血 ①有 ②无 □
3.3.4呼吸困难 ①有 ②无 □
3.4 消化系统症状
3.4.1食欲减退 ①轻度 ②厌食 ③无 □
3.4.2恶心 ①有 ②无 □
3.4.3呕吐 ①有 ②无 □
3.4.4呕血 ①有 ②无 □
3.4.5腹痛 ①有 ②无 □
3.4.5.1腹痛部位 ①上腹部 ②下腹部 ③其它
□
3.4.5.2腹痛性质 ①绞痛 ②灼烧样痛 ③钝痛 ④压痛 ⑤其它
□
3.4.6腹胀 ①有 ②无 □
3.4.7腹泻 ①有，
次/天 ②无 □
3.4.8大便性状 ①血便 ②黑便 ③水样便 ④其它
□
3.4.9口腔溃疡 ①有 ②无 □
3.5 运动系统症状
3.5.1关节疼痛 ①有 ②无 □
3.5.1.1 部位：
3.5.2肌肉疼痛 ①有 ②无 □
3.5.2.1部位：
3.6 循环系统症状
3.6.1心慌 ①有 ②无 □
3.6.2相对缓脉 ①有 ②无 □
3.6.3胸闷 ①有 ②无 □
3.6.4胸痛 ①有 ②无 □
3.7 泌尿系统症状
3.7.1尿急、尿频①有 ②无 □
3.7.2肾区疼痛 ①有 ②无 □
3.8 精神神经症状
3.8.1表情淡漠 ①有 ②无 □
3.8.2烦躁 ①有 ②无 □
3.8.3抽搐 ①有 ②无 □
3.8.4昏迷 ①有 ②无 □
3.9 其它：
4 实验室检查
4.1 血常规
序次
| 检查日期
| WBC（109/L）
| N（%）
| L（%）
| 异型淋巴细胞
| PLT（109/L）
| 检测单位
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4.2 尿常规
