报告单位： 单位负责人：
报告人： 日期： 年 月 日
表4 监测点情况和水质检测结果表
省 地（市）
县（市、区）
乡镇
村
监测点编号：
1、 水源类型：
地面水：江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□
地下水：深井□ 泉水□ 浅井□
2、 供水方式：
集中式供水：完全处理□ 沉淀过滤□ 消毒□ 未处理□
分散式供水：机器取水□ 手压泵□ 人力取水□
3、消毒方式：
不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 其它□
4、消毒设备使用情况：
无消毒设施□ 按要求使用□ 偶尔使用□ 不使用□
5、如果是集中式供水
建成时间：
年
月 正式运营时间：
年
月
总投资（万元）：
其中中央投资（万元）：
供水覆盖人口（人）：
供水能力（吨/日）：
6、水质检测结果
采样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日
监测指标
| 结 果
|
出厂水
| 末梢水
|
1．感官性状和一般化学指标
|
色（度）
| | |
浑浊度（度）
| | |
臭和味
| | |
肉眼可见物
| | |
pH
| | |
铁（mg/L）
| | |
锰（mg/L）
| | |
氯化物（mg/L）
| | |
硫酸盐（mg/L）
| | |
溶解性总固体（mg/L）
| | |
总硬度（mg/L，以碳酸钙计）
| | |
耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L）
| | |
氨氮（mg/L）
| | |
2．毒理学指标
|
氟化物（mg/L）
| | |
砷（mg/L）
| | |
硝酸盐 （mg/L，以氮计）
| | |
3. 微生物指标
|
菌落总数（CFU/mL）
| | |
总大肠菌群（MPN/100mＬ）
| | |
耐热大肠菌群（MPN/100mＬ）
| | |
4. 消毒剂常规指标（填写供水技术类型所采用的消毒方法）
|
氯消毒为游离余氯（mg/L）
| | |
二氧化氯
| | |
臭氧
| | |
5、选测项目
| | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
报告单位： 单位负责人： 单位盖章
报告人： 日期： 年 月 日
表5
农村生活饮用水污染事件报告表
地（市）
县（市）监测县编码：
事件编号：
1． 发生时间：
1.1起：
年
月
日
1.2止：
年
月
日
2． 发生地区：
区/乡镇
村
自然村（屯、社、组）
3． 发生健康危害日期：
年
月
日
4． 健康危害人群：
暴露人数：____ 发生健康危害人数：____ 住院人数：____ 死亡人数：_____
5.供水方式：
集中式供水：完全处理□ 沉淀过滤□ 消毒□ 未处理□
分散式供水：机器取水□ 手压泵□ 人力取水□
6.受污染水源类型：
地面水：江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□
地下水：深井□ 泉水□ 浅井□
7.健康危害主要临床表现：
8.诊断：伤寒□ 霍乱□ 菌痢□ 甲肝□ 戊肝□ 腹泻□ 中毒□ 其他□
9.污染物：
10.污染物来源：
11.污染途径：
12.主要污染物最高浓度：
13.初步调查处理结果：
*注：本表于每发生一起水污染事件填写一次。
报告单位： 单位负责人：
报告人： 报告日期： 年 月 日
表6
农村集中式饮水安全工程基本情况和水质结果报告表
省（自治区、直辖市）
地（市）
县（市）
乡镇
村
户
工程名称：
1、水源类型：
地面水：江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□
地下水：深井□ 泉水□ 浅井□
2、水处理方式：完全处理□ 沉淀过滤□ 仅消毒□ 未处理□
3、消毒方式：
不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 其它□
4、消毒设备使用情况：
无消毒设备□ 按要求使用□ 偶尔使用□ 不使用□
5、 工程建成时间：
年
月 正式运营时间：
年
月
总投资（万元）：
其中中央投资（万元）：
供水覆盖人口（人）：
供水能力（吨/日）：
供水工程解决的主要问题（可以多选）：
高氟□ 高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物
）
6、水质检测结果
采样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日
监测指标
| 结 果
|
出厂水
| 末梢水
|
1．感官性状和一般化学指标
|
色（度）
| | |
浑浊度（度）
| | |
臭和味
| | |
肉眼可见物
| | |
pH
| | |
铁（mg/L）
| | |
锰（mg/L）
| | |
氯化物（mg/L）
| | |
硫酸盐（mg/L）
| | |
溶解性总固体（mg/L）
| | |
总硬度（mg/L，以碳酸钙计）
| | |
耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L）
| | |
氨氮（mg/L）
| | |
2．毒理学指标
|
氟化物（mg/L）
| | |
砷（mg/L）
| | |
硝酸盐 （mg/L，以氮计）
| | |
3. 微生物指标
|
菌落总数（CFU/mL）
| | |
总大肠菌群（MPN/100mＬ）
| | |
耐热大肠菌群（MPN/100mＬ）
| | |
4. 消毒剂常规指标（填写供水技术类型所采用的消毒方法）
|
氯消毒为游离余氯（mg/L）
| | |
二氧化氯
| | |
臭氧
| | |
| | | |
