⑤ 喂其他动物； ⑥ 扔到河里去；⑦ 烧掉； ⑧ 卖掉； ⑨ 不知道
6. 购买和使用农药/杀虫剂的时候，下列哪些说法是正确的？
① 购买鼠药/杀虫剂时，可以和日常用品放在一个袋子（或篮子）里；
② 农药/杀虫剂放在远离小孩的地方；③ 农药/杀虫剂可以凭经验使用；
④ 发生农药中毒，最先应该做的是催吐。⑤ 不知道
7. 发现他人煤气中毒，哪些措施是正确的：
① 开窗户； ② 将中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方；
③ 拨打急救电话； ④ 将中毒者抬到寒冷的地方冻一会儿并灌醋；⑤不知道
第五部分：健康技能，分为单选题（3-5题）、多选题（2-4题）、连线题（1题）、演示题（1-2题），题型示例：
单项选择题：（以下您只需要选择1个答案）
1. 需要紧急医疗救助时可以拨打：
① 120； ② 119； ③ 122； ④ 不知道
2. 请看下图：
2.1这是一个药盒，图中右上角的“OTC”是指：
① 必须由医生开处方的药； ② 不用医生开处方的药；③ 不知道
2.2图示的这个药品是否在有效期内
① 在有效期内； ② 不在有效期内；③ 不知道
3. 测量脉搏时手指放在图中的哪个部位是正确的
① 应该在A处测量；② 应该在B处测量；③ 应该在C处测量；④ 不知道
多项选择题（以下您可以选择多个答案，在选项的标号上打“√”）：
1. 抢救触电者时，应该：
① 直接搀扶、拉扯触电者； ② 立即关闭电源；③ 用干木棍将触电者和电源分开；
④ 用金属棍将触电者和电源分开。⑤不知道
2. 发生火灾时，应该：
① 用湿毛巾捂住口鼻； ② 俯伏撤离火场； ③ 立即拨打119；
④ 乘坐电梯尽快逃离； ⑤ 穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离。⑥ 不知道
连线题（请将下列标识所代表的意义用连线标出）：
易燃
高压
放射性
生物安全
易爆
剧毒
（四）演示题：
1. 用体温计演示，是否能正确测量体温，并正确读数：
①会测量； ②不会测量
第六部分：监测人员对被监测人员应答状况的基本评价，示例：
1. 你认为被监测对象在应答下列问题时有困难吗？请在符合情况的选项上打“√”：
| | 无困难
| 有些困难
| 有很大困难
|
第一部分：调查对象的基本情况
| ①
| ②
| ③
|
第二部分：健康理念和基本知识
| ①
| ②
| ③
|
第三部分：健康生活方式与行为
| ①
| ②
| ③
|
第四部分：健康技能
| ①
| ②
| ③
|
2. 你认为被监测对象的合作情况如何？
① 非常好； ② 好； ③ 一般； ④ 差； ⑤ 非常差
3. 你认为被监测对象应答问题的真实性如何？
① 非常好； ② 好； ③ 一般； ④ 差； ⑤ 非常差
第七部分：表尾：
监测人（签名）： 质控员（签名）：
监测日期：□□□□年□□月□□日
五、数据录入和分析统计
