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5．婚姻状况： ① 未婚；② 已婚；③ 丧偶；④ 离异；
⑤其他（注明） ；
6．职业：①国家机关、党群组织、企事业单位管理者、专业技术人员、办事人员和有关人员； ②商业和服务业人员； ③制造、生产、运输和有关人员；④农、林、牧、渔、水利业生产人员； ⑤医务人员； ⑥学生；⑦离退休人员； ⑧农民工；
⑨其他（注明） 。
7．您的家庭常住人口数 人（指每年在家居住半年以上）
8．去年，您全家的平均月收入是：
①
⑤5000-9999元； ⑥10000以上； ⑦不清楚
第三部分：健康理念和基本知识，分为判断题（10-15题）、单选题（10-15题）、多选题（5-6题），题型示例：
判断题：
1. 这种说法您是否赞同：保健食品不能代替药品治病。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
2. 这种说法您是否赞同：人类的疾病主要是自身原因引起的，与环境污染没有关系。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
3. 这种说法您是否赞同：适量献血对健康无害。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
4. 这种说法您是否赞同：打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
5. 这种说法您是否赞同：用人单位应该为员工提供职业危害防护培训。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
6.您认为下列这些途径是否能传播艾滋病病毒？请在你认为正确的选项上打“√”：
①与艾滋病病毒感染者一起吃饭； 能 不能 不清楚
②与艾滋病病毒感染者握手； 能 不能 不清楚
③与艾滋病病毒感染者共用劳动工具； 能 不能 不清楚
④与艾滋病病毒感染者共用刮胡刀； 能 不能 不清楚
⑤输入被艾滋病病毒感染的血液和血液制品； 能 不能 不清楚
⑥蚊虫叮咬； 能 不能 不清楚
⑦和艾滋病病毒感染者过性生活； 能 不能 不清楚
⑧与艾滋病病毒感染者共用注射器； 能 不能 不清楚
⑨感染艾滋病毒的母亲通过生产或母乳喂养传给婴儿； 能 不能 不清楚
⑩与艾滋病病毒感染者一起游泳。 能 不能 不清楚
7. 这种说法您是否赞同：出现异常肿块，异常出血，体重的快速减轻是癌症的早期症状。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
8. 这种说法您是否赞同：每个人一生的各个阶段中都会遇到心理卫生问题。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
9. 这种说法您是否赞同：心理健康与人际关系有很大的关系。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
10. 这种说法您是否赞同：心理问题不算病，无需去看医生。
① 完全赞同；② 部分赞同；③不赞同；④不知道
单项选择题：（以下您只需要选择1个答案）
1. 成年人每天至少应该保证多长时间的睡眠？
①5-6小时；② 7-8小时；③ 9-10小时；④ 说不清
2. 适量献血是指每人每次献血多少毫升？
① 小于200毫升；② 200-400毫升；③ 大于400毫升；④ 不知道
3. 您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？
① 140/95毫米汞柱；② 120/80毫米汞柱；③ 150/100毫米汞柱；④都不对
4. 您认为以下哪组数据属于腋下正常体温值范围？
① 35℃-36℃；② 36℃-37℃； ③ 37℃-38℃；④ 都不对
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