表2
江苏省农村改厕项目绩效评估户厕构建和管理使用调查表
调查点编码□□□□□□□□
县（市、区） 乡（镇） 村 户主姓名 农户编码□□
一、 无害化卫生厕所类型
三联式沼气池式＝1；三格化粪池式：①砖砌＝2、水泥预制式＝3、涵管式＝4、其它＝5； 完整下水道式＝6；其他＝0（说明： ）
二、户厕基本情况
1、厕屋在室内＝1、在室外＝2、无＝0。
2、户厕厕屋主要建造材料：水泥预制件＝1； 砖瓦＝2；砖木＝3；其他＝0（说明： ）。
3、户厕厕屋面积（ m2）；厕门（有＝1、 无＝0）；顶（有＝1、 无＝0）；蝇蛆密度（1＝1、2＝2、3＝3、4＝4、5＝5、6＝6、＞6＝0）；基本无臭＝1；恶臭＝0；
4、便器形式：陶瓷蹲便器＝1； 陶瓷座便器＝2； 塑料便器3；水泥预制便器4； 其他＝0（说明： ）；便器是否有水封（是＝1 否＝0）。
三、户厕建造资金及来源
1、户厕建造施工情况：爱卫办（村委）指定施工单位建造＝1；个人组织施工＝2； 其他＝0（说明： ）
2、化粪池总造价 （元）； 政府投入 （元）； 个人投入 （元）； 其它来源 （元）（说明： ）。
3、户厕建造时间： 年 月 日。 4、户厕开始使用时间： 年 月 日。
四、化粪池质量情况
（1）总有效容积 m3。 （2）有效深度 m。
（3）化粪池顶面标高（合格＝1 不合格＝0）。 （4）化粪池有无渗漏（有＝1 无＝0）。
（5）进粪管设置（合格＝1 不合格＝0）。 （6）过粪管设置（合格＝1 不合格＝0）。
（7）粪池盖（有＝1 无＝0）、盖板密封性（合格＝1 不合格＝0）。
（8）粪池周围蝇蛆密度（第一视野） 只；
五、户厕管理情况
1、使用情况：正常使用＝1；偶尔使用＝2；未使用＝0（未使用原因 ）
2、用粪情况：经常用粪肥＝1；偶尔用粪肥2；从不用粪肥＝3。
3、原有粪坑（缸）情况：已销毁＝1、仍保留＝2、仍使用＝3。
4、粪渣清除情况：半年一次＝、1年一次2、1年以上＝3（ ）。
5、厕室卫生情况：清洁＝1、不清洁＝2；有无自来水或冲洗盛水桶（有＝1 无＝0）。
6、厕室蝇蛆密度（第一视野） 只；
填表人 填表日期 审核人
表3 农村改厕项目绩效评估传染病、寄生虫病发病情况调查表
调查点编码□□□□□□□□
县（市、区） 乡（镇） 村
传染病名称
| 发病/感率率（1/10万）
|
2005年
| 2006年
| 2007年
| 2008年
|
甲类传染病
| | | | |
乙类传染病
| | | | |
总肠道传染病
| | | | |
其中：
| | | | |
病毒性肝炎
| | | | |
甲肝
| | | | |
戊肝
| | | | |
伤寒＋副伤寒
| | | | |
细菌性痢疾
| | | | |
霍乱
| | | | |
其他感染性腹泻
| | | | |
钩虫病
| | | | |
蛔虫病
| | | | |
血吸虫病
| | | | |
阳性螺面积
| | | | |
