10．你吸烟多少年了？ 年
11．你以前是否戒过烟？□ 1）从未 2）1～2次 3）3次及以上
请填写两位证明人，要求： 1）证明人必须满18岁，与参赛者经常见面
2）其中一个证明人不是参赛者的亲戚
＜证明人1＞
12．姓名：
13．性别：□ 1）男 2）女
14．年龄：□□周岁
15．通讯地址： 邮编：□□□□□□
联系电话1：区号 电话 （必须填写）
联系电话2：区号 电话 （如没有，可不填）
＜证明人2＞
16．姓名：
17．性别：□ 1）男 2）女
18．年龄：□□周岁
19．通讯地址： 邮编：□□□□□□
邮编：□□□□□□
联系电话1：区号 电话 （必须填写）
联系电话2：区号 电话 （如没有，可不填）
我自愿参加2008年中国戒烟大赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守大赛规则，接受调查，如实回答与大赛有关的问题。
参赛者签名： 填表日期：□□□□年□□月□□日
2008年江苏省戒烟大赛半年随访表（医务人员）
编号：□□□□□□
1．城市： 省 市（县）
2．参加者姓名：
3．性别：□ 1）男 2）女
4．职业：□□
1）医院工作人员 2）疾控工作人员
3）医学院校学生 4）卫生行政机构人员
5）其他，请注明
5．学历：□
1）没上过学 2）小学 3）初中
4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上
6．出生日期：□□□□年□□月□□日
7．婚姻：□ 1）已婚或同居 2）单身 3）分居或离婚 4）丧偶
8．你是从哪里得到戒烟大赛信息的？（是＝1，否＝0）
1）广播或电视 □ 2）报纸或杂志 □
3）宣传海报 □ 4）家庭成员 □
5）朋友或同事 □ 6）医务人员 □
7）疾控机构 □ 8）网站 □
