3）医务人员的支持 □ 4）戒烟热线的支持 □
5）其他人的支持 □
12．在大赛期间，你戒烟时采取过哪些措施？（是＝1，否＝0）
1）戒烟药物 □ 2）找医务人员咨询 □
3）找戒烟热线咨询 □ 4）其他，请注明 □
13．戒烟大赛对你决定戒烟是否有帮助？□
1）是，非常有帮助 2）是，有点帮助
3）否，没有任何帮助 4）不知道
14．在戒烟大赛前，你每天吸多少支烟？
卷烟 支 雪茄 支 烟斗 斗
15．在戒烟大赛前，你吸烟多少年了？ 年
16．你现在的吸烟情况怎样？ □
1）完全戒烟 （结束调查） 2）仍旧吸，吸烟量比以前少
3）仍旧吸，跟以前一样 4）仍旧吸，吸烟量比以前多
17．你戒烟失败最重要的原因是什么？ □
1）缺乏支持 2）缺少戒烟的信息
3）紧张时吸烟 4）体重增加
5）喝酒时吸烟 6）周围有人吸烟
7）有戒断症状（紧张、头痛、焦虑、注意力不集中等）
8）烟草广告 9）其他，请注明
调查员： 填表日期：□□□□年□□月□□日
2008年江苏省戒烟大赛登记表（医务人员）
编号□□□□□□
以下部分须填写完整方可生效
1．城市： 省 市（县）
2．参加者姓名：
3．性别：□ 1）男 2）女
4．职业：□□
1）医院工作人员 2）疾控工作人员
3）医学院校学生 4）卫生行政机构人员
5）其他，请注明
5．学历：□
1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上
6．身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7．出生日期：□□□□年□□月□□日
8．通讯地址： 邮编：□□□□□□
联系电话1：区号 电话 （必须填写）
联系电话2：区号 电话 （如没有，可不填）
9．你每天吸多少支烟？卷烟 支 雪茄 支 烟斗 斗
