联系电话2：区号 电话 （如没有，可不填）
我自愿参加2008年中国戒烟大赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守大赛规则，接受调查，如实回答与大赛有关的问题。
参赛者签名： 填表日期：□□□□年□□月□□日
2008年江苏省戒烟大赛半年随访表（大众）
编号：□□□□□□
1．城市： 省 市
2．参加者姓名：
3．性别：□ 1）男 2）女
4．职业：□□
1）农林牧渔水产业生产人员 2）生产、运输设备操作人员及有关人员
3）商业、服务业人员 4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
5）办事人员和有关人员 6）专业技术人员 7）军人
8）其他劳动者 9）在校学生 10）未就业
11）离退休人员 12）其他，请注明 。
5．学历：□
1）没上过学 2）小学 3）初中
4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上
6．出生日期：□□□□年□□月□□日
7．婚姻：□ 1）已婚或同居 2）单身 3）分居或离婚 4）丧偶
8．你是从哪里得到戒烟大赛信息的？（是＝1，否＝0）
1）广播或电视 □ 2）报纸或杂志 □
3）宣传海报 □ 4）家庭成员 □
5）朋友或同事 □ 6）医务人员 □
7）疾控机构 □ 8）网站 □
9）其他，请注明 □
9．你参加戒烟大赛的原因是什么？（是＝1，否＝0）
1）通过大赛可能获奖 □ 2）治疗疾病 □
3）预防疾病 □ 4）怀孕 □
5）经济原因 □ 6）为了孩子 □
7）吸烟不清洁 □ 8）其他人劝阻或施压 □
9）其他，请注明 □
10．在大赛期间你的家人、朋友、同事等是否打算戒烟但没在大赛中登记？□
1）是 2）否
11．在大赛期间，你戒烟时是否得到过支持？（是＝1，否＝0）
1）家人的支持 □ 2）朋友或同事的支持 □
