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编号□□□□□□
以下部分须填写完整方可生效
1．城市： 省 市（县）
2．参加者姓名：
3．性别：□ 1）男 2）女
4．职业：□□
1）农林牧渔水产业生产人员 2）生产、运输设备操作人员及有关人员
3）商业、服务业人员 4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
5）办事人员和有关人员 6）专业技术人员 7）军人
8）其他劳动者 9）在校学生 10）未就业
11）离退休人员 12）其他，请注明 。
5．学历：□
1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上
6．身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7．出生日期：□□□□年□□月□□日
8．通讯地址： 邮编：□□□□□□
联系电话1：区号 电话 （必须填写）
联系电话2：区号 电话 （如没有，可不填）
9．你每天吸多少支烟？卷烟 支 雪茄 支 烟斗 斗
10．你吸烟多少年了？ 年
11．你以前是否戒过烟？□ 1）从未 2）1～2次 3）3次及以上
请填写两位证明人，要求：1）证明人必须满18岁，与参赛者经常见面
2）其中一个证明人不是参赛者的亲戚
＜证明人1＞
12．姓名：
13．性别：□ 1）男 2）女
14．年龄：□□周岁
15．通讯地址： 邮编：□□□□□□
联系电话1：区号 电话 （必须填写）
联系电话2：区号 电话 （如没有，可不填）
＜证明人2＞
16．姓名：
17．性别：□ 1）男 2）女
18．年龄：□□周岁
19．通讯地址： 邮编：□□□□□□
邮编：□□□□□□
联系电话1：区号 电话 （必须填写）
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