注：各市根据实际情况，可适当增加各类食品和项目的检验数量
食源性疾病报告卡
病例编码： 病例联系电话（或住址）：
年龄：
岁 性别：①男 ②女 □
类型： ①感染性②非感染性 □
发病（症状出现时间）：
年
月
日
时
临床表现： □□□□□□□
恶心：①有 ②无 呕吐：①有 ②无 发热：①有 ②无
腹痛：①有 ②无 （若有， 性质：①阵发性绞痛 ②钝痛 ③压痛）
腹泻：①有 ②无 （若有， 次数：①3次 ②3～5次 ③6～10次 ④10次以上；
性状：①水样便 ②脓血便 ③鲜血样便 ④粘液便 ⑤正常）
其它（请注明）：
可疑饮食史：
| | 进食时间（日/时）
| 可 疑 食 物 名 称
| 可疑食物销售地点
|
名 称
| 类 别
| 地 点
| 类 别
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可疑食物1
| | | | | |
可疑食物2
| | | | | |
注：食物类别：①肉与肉制品 ②乳与乳制品 ③蛋与蛋制品 ④水产品 ⑤谷类及制品
⑥豆类及制品 ⑦植物油 ⑧果蔬类 ⑨其它
地点类别：①集体食堂 ②饮食服务单位 ③食品摊贩 ④家庭
⑤食品加工厂 ⑥批发零售单位 ⑦其它
治疗：是否输液： ①是 ②否 □
是否使用抗菌素： ①是 ②否 □
是否住院 ①是 ②否 □
初步诊断： □
①细菌性 ②真菌性 ③化学性 ④病毒性
⑤有毒植物 ⑥有毒动物 ⑦寄生虫性 ⑧不明原因
诊断依据： ①实验室检验 ②临床症状 ③流行病学 □
实验室检测结果：
报告人（签字）：
报告单位： 填表时间： 年 月 日
居民食源性疾病发病情况入户调查表
您好，我是×××疾病预防控制中心的医生。为了更好地了解居民食源性疾病发病情况，以便采取针对性措施保护身体健康，我们将问您及您的家庭成员一些有关方面的问题。这次调查是无记名调查，不涉及任何有关您个人的问题，希望您能配合，对于调查中任何您不愿意提供更多信息，您可以不回答。
调查地点：
市
居委会
户编号
门牌号
家庭成员编码
| 01
| 02
| 03
| 04
| 05
| 06
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1.是否本人接受调查（是请打√，否请打×）
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2.1年龄
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2.2 性别
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3.在过去2周内您是否因为不洁饮食后有以下表现
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3.1发热 （1）是 （2）无
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3.2恶心 （1）是 （2）无
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3.3呕吐 （1）是 （2）无
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3.4腹痛 （1）是 （2）无
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3.5腹泻 （1）是 （2）无
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4.发病后是否前往医院（卫生室）看病 （1）是 （2）无
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5.如果看病，是否做实验室检验 （1）是 （2）无
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6.请列出可疑食物
| （1）
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（2）
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（3）
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（4）
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