表二：社区实践基地

申报单位名称			行政隶属关系
联系电话			通讯地址
邮　　编			E-mail
本单位基地　分管领导	姓　　名		性　　别
	出生年月		学　　历
	职务职称		联系电话
基地负责人	姓　　名		性　　别
	出生年月		学历学位
	职务职称		联系电话

一、申报单位资质
单位级别
二、申报单位基本情况
本单位能够开展的工作	□ 急诊服务和危重症的院外急救 □ 辖区内传染病防治和计划免疫 □ 社区中医养生保健服务 □ 社区中医康复服务 □ 社区中医适宜技术应用 □ 健康教育和计划生育咨询、宣传服务等　 □ 慢性病的筛查和规范管理　 □ 社区诊断及近、远期社区干预计划　 □ 社区常见病证的中医诊疗及处理　 □ 社区健康促进网络　　 □ 妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人等重点人群保健 □ 辖区内社区卫生服务信息资料的收集、统计、分析与上报 □ 社区服务中心与上级医院建立健全定点协作关系或双向转诊关系
三、基本医疗情况
基本内容				数量/情况
每个带教医生经常联系的服务对象
带教医生每日门诊量
病人和服务人群满意度
常见病、多发病的中医诊疗（病种）

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