样 品
编 号
| 仪 器
编 号
| 个体对象
姓名
| 生产岗位
（工段）
| 生产情况 工人个体防护措施
| 接触时间
（h/d）
| 采样流量（L/min）
| 采 样 时 间
| 温 度（℃）
气 压（kPa）
| 采样前
| 采样后
| 开始时间
| 结束时间
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| 采 样 人：
| 年 月 日
| 陪 同 人：
| 年 月 日
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工作场所噪声个体测量记录表 受控编号：
职业卫生技术服务机构名称： 第 页 共 页
用人单位
| | 项目编号
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| 检测类型
| （评价 日常 监督 事故）
| 测量方法
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| 测量仪器
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| 仪 器
编 号
| 个体对象
姓名
| 生产岗位
（工段）
| 生产情况 工人个体防护措施
| 测量时间
| 接触时间
（h/d）
| 测量结果[ dB（A） ]
| LEX， 8h[dB（A）] | 备注
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| 开始时间
| 结束时间
| 持续时间（min）
| TWA
| LAVG
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| | | | | 测 定 人：
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| 年 月 日
| 陪 同 人：
| 年 月 日
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