八、个人史：不吸烟□ 、偶吸烟□、 经常吸 支/天， 共 年；
不饮酒□、 偶饮酒□、 经常饮 两/天。 共 年。
九、其他： 。
十、症状：
序号
| 项目
|
| 序号
| 项目
|
| 序号
| 项目
|
| 序号
| 项目
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| 1
| 头痛
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| 19
| 流泪
|
| 37
| 胸痛
|
| 55
| 尿血
|
| 2
| 头（晕）昏
|
| 20
| 嗅觉减退
|
| 38
| 咳嗽
|
| 56
| 皮下出血
|
| 3
| 眩晕
|
| 21
| 鼻干
|
| 39
| 咳痰
|
| 57
| 皮肤瘙痒
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| 4
| 失眠
|
| 22
| 鼻堵
|
| 40
| 咯血
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| 58
| 皮疹
|
| 5
| 嗜睡
|
| 23
| 流鼻血
|
| 41
| 哮喘
|
| 59
| 浮肿
|
| 6
| 多梦
|
| 24
| 流涕
|
| 42
| 心悸
|
| 60
| 脱发
|
| 7
| 记忆力减退
|
| 25
| 耳鸣
|
| 43
| 心前区不适
|
| 61
| 关节痛
|
| 8
| 易激动
|
| 26
| 耳聋
|
| 44
| 食欲减退
|
| 62
| 四肢麻木
|
| 9
| 疲乏无力
|
| 27
| 口渴
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| 45
| 消瘦
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| 63
| 动作不灵活
|
| 10
| 低热
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| 28
| 流涎
|
| 46
| 恶心
|
| 64
| 月经异常
|
| 11
| 盗汗
|
| 29
| 牙痛
|
| 47
| 呕吐
|
| 65
| 腰痛
|
| 12
| 多汗
|
| 30
| 牙齿松动
|
| 48
| 腹胀
|
| 66
|
|
| 13
| 全身酸痛
|
| 31
| 刷牙出血
|
| 49
| 腹痛
|
| 67
|
|
| 14
| 性欲减退
|
| 32
| 口腔异味
|
| 50
| 肝区痛
|
| 68
|
|
| 15
| 视物模糊
|
| 33
| 口腔溃疡
|
| 51
| 腹泻
|
| 69
|
|
| 16
| 视力下降
|
| 34
| 咽痛
|
| 52
| 便秘
|
| 70
|
|
| 17
| 眼痛
|
| 35
| 气短
|
| 53
| 尿频
|
| 71
|
|
| 18
| 羞明
|
| 36
| 胸闷
|
| 54
| 尿急
|
|
| 医生签名
|
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