有害因素类别：
体检类别：上岗前 □
在岗期间 □
离岗时 □
离岗后 □
应急 □
江苏省职业健康检查表
用人单位：
单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□
股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投
资企业□ 外商投资企业□其它企业□
单位代码：□□□□□□□□□□
姓 名：
性别：
身份证号：
工 号：
受检人签名： 用人单位签章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
填写说明
一、本表为江苏省职业健康检查通用表格，推荐使用。
二、本表需用钢笔或圆珠笔认真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师图章。
三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。
四、放射作业人员体检加填“放射作业接触史”和“家族史”。
五、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。将原始报告单贴于本表相应栏内。
六、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写。
七、本表所列项目如不能满足需要时，可增加检查或化验项目，在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。
八、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚。
一、一般项目
出生地：
民族：
国籍：
婚姻状况：
联系电话：
总工龄：
年，接触工龄：
年，毒物种类及名称：
二、职业史
起止日期
| 工作单位
| 车间
| 工种
| 有害因素
| 防护措施
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三、既往史
：
四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）
五、职业病史：病名：
诊断日期
诊断单位
是否痊愈
六、月经史：初潮年龄
岁，周期及每次天数
岁，经量
岁，经色
，痛经
（有无）
，白带
，其它
。
七、妊娠生育史：
| 怀孕时间
| 性别
| 顺产
| 早产
| 流产（人工或自然）
| 先天畸形或缺陷
| 死产
| 畸胎
|
第一胎
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第二胎
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第三胎
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