（表格如果不够，可以自行按格式加行）
填表单位名称：
（盖章）
填表人签字： 填表日期： 年 月 日
审核人签字： 审核日期： 年 月 日
填表说明
1．填表机构：本表由各市艾办填写。
2．行政区划代码：按国家标准局制定编码填写。
3．上报程序：各市艾办分别收集本地区的社会团体和民间组织（专门小组）相关资料填写此表，然后由主要负责人对表格填报内容进行审核，并附上相关文件材料，加盖公章后报省艾办。
4．表中内容解释：
1）组织名称：社会团体和民间组织（专门小组）的全称。
2）活动经费：指上年度所有用于艾滋病防治活动经费，按照数量和来源分别填写或附上说明。
3）预防干预：指针对吸毒、卖淫嫖娼、男男性接触者、艾滋病病毒感染者和病人、青少年及流动人口等重点人群开展的综合干预。
4）宣传教育：指针对一般人群开展的宣传教育和咨询活动等项目数量。
5）关怀救助：指对艾滋病病毒感染者和病人及其家属提供生活帮助和具体服务等项目数量。
6）其他：请注明活动方式和项目数。
7）合计：（8）＝（4）＋（5）＋（6）＋（7）。
表3-1：
感染者、病人及其家庭获得关怀与支持情况收集表（分别填写2006及2007年年度数据）
市 行政区划代码：ðððððð
层次
| 地区名称
| 本年度获得关怀与支持的人数
| 本年度末实际可随访人数
| 本年度末疫情库中的人数
| 获得关怀与支持的比例
|
宣教咨询
| 家庭病床
| 药物提供
| 关怀救助
| 获得两项或以上
| 宣教咨询
| 家庭病床
| 药物提供
| 关怀救助
| 获得两项或以上
|
（1）
| （2）
| （3）
| （4）
| （5）
| （6）
| （7）
| （8）
＝（1）/（6）
| （9）
＝（2）/（6）
| （10）
＝（3）/（6）
| （11）
＝（4）/（6）
| （12）
＝（5）/（6）
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省辖市
| 县（区）级
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市本级
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合计
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