项　　目

缺　陷　内　容

扣分标准

病 程 记 录

与

护 理 文 件

（36）缺更改重要医嘱的理由的记录　　　

3

（37）缺重要治疗措施的记录

3

（38）缺抢救病人的抢救记录　　

10

（39）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录　　　

重度缺陷

（40）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录　　　　

重度缺陷

（41）缺手术病人的手术记录

重度缺陷

（42）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

重度缺陷

（43）缺术后3天内上级医师查看病人的记录

3

（44）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗

重度缺陷

（45）慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录

5

（46）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录　

重度缺陷

（47）缺传染病疫情报告记录

2

（48）病程记录与护理记录不一致　　

2

（49）医嘱单缺医师签名

2

知情同意书

（50）缺特殊检查〈治疗〉同意书或缺患者（近亲属）签名　　　

重度缺陷

（51）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名　　

重度缺陷

（52）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名　

重度缺陷

（53）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件　　　

重度缺陷

（54）将特殊检查（治疗）、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式

10

（55）病危患者无书面病危通知书　　

5