（二）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、性病、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的；
（三）交通事故、意外伤害（不含在校学生非他人原因所致伤害）、医疗事故等；
（四）因美容、矫形、变性、生理缺陷等进行治疗的；
（五）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
第十九条 因病情需要转院或赴外地治疗的，其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法，参照汉中市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十条 参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。具体办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二十一条 参保居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险待遇标准，根据我市经济发展和物价水平变化情况，按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时进行修订、调整。
第五章 医疗服务管理
第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市劳动和社会保障部门负责定点医疗机构资格审定、考核奖惩和监督管理。具体办法由市劳动和社会保障部门会同卫生等部门另行制定。
第二十四条 城镇居民基本医疗保险逐步实行社区卫生服务机构和一级医疗卫生服务机构首诊住院和转院登记审批制度。急诊、抢救病人可以直接在就近医疗机构住院治疗。
第二十五条 市劳动和社会保障部门要将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，鼓励参保人员首诊在社区，逐步建立双向转诊制度，通过政策引导参保居民小病在社区、大病到医院、康复回社区；卫生部门要加快社区卫生服务机构建设，加强对医疗服务机构的监督管理，为参保居民提供优质的医疗服务。
第二十六条 市、县区社会保险经办机构与具有资格的定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，明确各自的权利和义务；定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为城镇居民提供医疗服务，并建立与城镇居民基本医疗保险制度相适应的内部管理制度。
第二十七条 参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊治疗特殊疾病的医疗费用，属于个人支付部分的，由本人直接与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付部分的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。具体管理办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
第二十八条 市社会保险经办机构为参保城镇居民制作并发放《汉中市城镇居民基本医疗保险证》，参保居民须持医疗保险证和身份证在定点医疗机构就医治疗。医疗保险证工本费由县区财政负担。
第六章 管理和监督
第二十九条 市劳动和社会保障部门是我市城镇居民基本医疗保险的主管部门，履行下列职责：
（一）负责城镇居民基本医疗保险政策的制定；
（二）组织实施和监督管理工作；
（三）指导社会保险经办机构工作，依法监督各项城镇居民基本医疗保险政策落实情况等工作。
第三十条 社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务，履行下列职责：
（一）市级社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险各项政策的贯彻执行；负责基金筹集、使用管理和证卡的发放等业务工作；负责城镇居民基本医疗保险基金的预决算编制、医疗费用的结算支付、基金的会计核算等工作；负责按协议对定点医疗机构的日常管理和监督。
（二）县、区社会保险经办机构负责本辖区内城镇居民参加基本医疗保险宣传动员、参保资格审定、汇总及缴费审定、基金筹集等工作，并指导乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）城镇居民基本医疗保险工作。
第三十一条 市、县区人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要，为市、县区医疗保险行政管理部门、经办机构和劳动保障事务所（工作站）调剂、增加必要的人员编制、网络建设和工作经费，确保我市城镇居民基本医疗保险工作的正常运行和医疗保险事业的健康、稳定、持续发展。
第三十二条 发展改革、民政、教育、卫生、公安、物价、食品药品监管、残联、审计、监察等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，严格执行社会保险基金管理制度，确保基金安全。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金结余率原则上控制在10%以内。为增强基金防御风险能力，实行风险调剂金制度，风险调剂金控制在5%左右。基金和风险调剂金管理办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
第三十五条 城镇居民基本医疗保险基金管理接受社会保障基金监督管理机构、同级财政和审计部门的监督。
第七章 组织领导
第三十六条 成立汉中市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，负责组织协调和宏观指导城镇居民基本医疗保险工作，研究制定相关政策，协调解决工作中出现的问题，并就重大问题向市政府提出报告和建议。
