3、因病情及治疗实际,个别疾病的确实无法提供所要求的检验资料的,应提供鉴定医院出具的《疾病诊断证明》和其它能够证明所患疾病的医疗文书。如肝癌患者确实无法作病理检查的,除提供影像学等检查检验报告单外,还必须提供“甲胎蛋白”的检验资料。除本办法规定的资料外,劳动保障行政部门审核认定所需的其它医疗文书,由市劳动保障行政部门负责门诊特定病种审核认定的机构根据需要提出。
四、就医购药及费用报销
(一)就医购药。参保人享受门诊特定病种医疗保险待遇必须符合本市基本医疗保险就医购药的规定。就医时,要带齐定点医疗机构门诊病历让医师填写;就医购药时,索取医、药费用单据及明细清单并妥善保存。
(二)费用报销周期。经鉴定符合享受门诊特定病种医疗保险待遇条件的参保人,门诊医疗费用每半年报销一次,每年上半年报销上一年度下半年费用、下半年报销当年度上半年费用。报销比例按费用发生时有关政策执行。
(三)办理费用报销手续及程序。
1、门诊医疗费用报销手续原则上由用人单位到所属的社会保险经办机构办理,特殊情况下可由参保人个人到所属的社会保险经办机构办理。办理费用报销手续时,须带齐参保人的《鉴定表》、当期就诊门诊病历、处方、医疗费用单据、主要检查报告单的原件及复印件以及药品明细清单等资料。
2、各区社会保险经办机构要对用人单位(或参保人)报销医疗费用的申报资料是否齐全进行初审、出具回执,并按市社会保险经办机构的要求整理有关资料后送市社会保险经办机构审核结算费用。
3、市社会保险经办机构在受理申报后,应当在规定的办事时限内完成费用审核、拨付等工作。对恶性肿瘤患者,要根据其在门诊的实际治疗情况判定属于康复治疗或进行传统规范放、化疗;对器官移植术后(抗排斥反应治疗)的参保人,要根据器官移植时间判定基本医疗费用申报限额。
4、用人单位收到社会保险经办机构拨付医疗保险金后,应当及时通知参保人领款。
(四)信息管理。市社会保险经办机构应当建立门诊特定病种管理信息库,详细记录参保人通过鉴定的病种(或治疗项目)名称和鉴定时间、门诊医疗费用发生情况及报销金额等信息。
附件:1、基本医疗保险门诊特定病种疾病鉴定标准
2、门诊特定病种鉴定指定医疗机构名单
3、汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种疾病鉴定表(略)