附件三：
湖南省政府定价、政府指导价药品价格公示表
申请单位：
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| 序号
| 医保编号
| 药品通用名称
| 剂 型
| 规 格
| 计价单位
| 最高零售价格
| 药品生产企业名称
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| | | 注：1、本公示有效期为两年，逾期须重新办理公示。 | | | | | | 2、公示有效期内，如价格变更，须提前15天办理变更事项公示手续。 | | | | | 公示办理单位印章： | | 办理时间： 年 月 日 |
附件四：
湖南省市场调节价药品价格公示申报表
申请单位
| ： | 经办人：
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| 身份证号码：
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| 联系电话：
| 序号
| 药品通用名称
| 剂型
| 规格
| 计价单位
| 申报价格
| 公示价格
| 药品生产企业名称
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| 受理人：
| 初审：
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| 复核：
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| 核定：
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| 受理时间：
| 年 月 日
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