围产儿异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”。早产儿指，胎龄
随访情况：请根据孕期随访次数填写相应的数字。如果没有随访，请填写“00”或“0”。
二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况
请根据孕产妇应用抗艾滋病病毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“三、孕产妇相关检测情况”处。
开始用药时间：请在相应选项前划“√”。若孕期开始用药，请填写相应的孕周，孕周的计算同前所述。孕期指妊娠至临产前；产时指临产开始至分娩结束（胎儿胎盘娩出），若分娩方式为“择期剖宫产”，则从剖宫产前2小时开始计算；产后指分娩结束以后。
用药方案：请填写应用药物的3位缩写名称。常用药物缩写包括：齐多夫定--AZT，奈韦拉平--NVP，拉米夫定--3TC，依非韦伦--EFV，去羟肌苷--ddI，司他夫定--d4T，茚地那韦--IDV，利托那韦--RTV等。分孕期、产时、产后三个时期填写，各时期说明如前所述。
漏服情况：请在相应选项前划“√”。分孕期、产时、产后三个时期（各时期说明同前所述）填写，若有漏服，请填写该时期具体漏服的总次数。
停止用药情况：请在相应选项前划“√”。若已停药，请填写具体停药时间，各时期说明及孕周的计算同前所述。
三、孕产妇相关检测情况
请根据孕产妇孕产期检测情况，在相应选项前划“√”。若孕产期的任何时期均未进行过任何一项检测，则选择“未进行任何检测”，跳至“四、新生婴儿情况”处。
检测孕周/时间：填写相应的数字。孕周的计算同前所述。
检测结果：请按照本登记卡要求的检测结果单位填写相应的数值。某项未进行检测的，请以“/”填写。梅毒、乙肝及丙肝的检测情况及检测结果，请在相应选项前划“√”。
四、新生婴儿情况
如分娩多个新生婴儿，请另附该表分别填报。
姓 名：请填写感染产妇分娩婴儿的姓名，与“出生医学证明”的姓名一致。如果尚未取名，请描述为“感染产妇姓名＋之子/女”。
性 别：请在相应性别前划“√”。如果两性畸形，选择显性的那个性别。
出生日期：请填写婴儿出生的公历日期。
出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。
出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。
随访情况：请在相应选项前划“√”。
存活情况：请在相应选项前划“√”。若新生婴儿死亡，请按照“居民死亡医学证明书”填写要求填写直接致死疾病名称。
预防接种情况：请在相应选项前划“√”。
五、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况
如分娩多个新生婴儿，请另附该表分别填报。
请根据新生婴儿应用抗艾滋病病毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“报告单位（盖章）”处。
开始/停止用药时间：请填写相应的公历日期。
用药方案：请填写应用药物的3位缩写名称。常用药物缩写如前所述。
漏服情况：请在相应选项前划“√”。若有漏服，请填写具体漏服的总次数。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
表2-Ⅲ、
艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡
要求在儿童满1、3、6、9、12和18个月时为艾滋病病毒感染母亲及所生儿童提供随访服务，每次随访填写一张本卡。
母亲编号：请填写儿童母亲的编号，注意与表2-Ⅰ、表2-Ⅱ艾滋病病毒感染孕产妇的编号一致。
儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与母亲编号一致。最后1位按本次分娩婴儿出生的次序填写：若为单胎，填“1”；若为多胎，则第一胎婴儿填“1”、第二胎婴儿填“2”，以此类推。
母亲姓名：请填写儿童母亲的姓名，与表2-Ⅰ、表2-Ⅱ艾滋病病毒感染孕产妇的姓名一致。
身份证号：请填写儿童母亲的身份证号，与表2-Ⅰ、表2-Ⅱ艾滋病病毒感染孕产妇身份证号一致。
儿童姓名：请填写儿童的姓名。具体填写方法同前所述。
性 别：请在相应选项前划“√”，具体填写方法同前所述。
出生日期：请填写婴儿出生的公历日期，与表2-Ⅱ婴儿出生日期一致。
民 族：填写方法同前所述。
现 住 址：填写方法同前所述。
联系电话：填写方法同前所述。
随访日期：请填写进行随访的日期。
儿童月龄：请填写随访时婴儿的实足月龄。
随访人姓名：请填写随访人姓名。
一、感染妇女情况
随访情况：请在相应选项前划“√”。如已失访，请填写失访原因。
存活情况：请在相应选项前划“√”，具体填写方法同前所述。
转介服务：请在相应选项前划“√”。如果提供了转介服务，请具体说明转介原因及转介机构。
避孕情况：请在相应选项前划“√”。若选择其他避孕方法，请具体说明。
二、儿童情况
随访情况：填写方法同前所述。如已失访，请填写失访原因。
存活情况：填写方法同前所述。
转介服务：填写方法同前所述。
生长发育：请按登记卡单位填写相应的数值。年龄别体重、年龄别身长及身长别体重的评价按照世界卫生组织儿童生长发育标准（2005年版）进行。年龄别体重、年龄别身长及身长别体重若低于2个标准差（
喂养方式：请在相应选项前划“√”。纯母乳喂养指，只用母乳喂养婴儿，除维生素、微量元素制剂或药物外，不给婴儿任何其他液体或固体状食物（包括水）；人工喂养指，完全采用配方奶、兽乳或其他母乳替代品喂哺婴儿；混合喂养指，以母乳喂哺婴儿，但同时还以其他液体或固体状食物（包括水、配方奶、其他兽乳或母乳替代品等）喂哺婴儿；其他指随访期间婴儿的喂养方式发生改变，请具体说明由何种喂养方式转变成何种喂养方式以及每种喂养方式持续的时间。
辅食添加：请在相应选项前划“√”。若已添加，请填写开始添加的实足月龄，填报一次即可。
疾病情况（多选）：请在相应选项前划“√”，疾病需经过乡级（含）以上医疗保健机构诊断。若选择其他，请具体填写疾病的名称。
病理性黄疸：具备下述任何一项即为病理性黄疸：①出生后24小时内出现黄疸；②血清胆红素足月儿 ＞ 221μmol/L（12.9mg/dl）、早产儿 ＞ 257μmol/L（15mg/dl），或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；③黄疸持续时间足月儿 ＞ 2周，早产儿 ＞ 4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素 ＞ 34μmol/L（2mg/dl）。
上呼吸道感染：指由各种病原引起的上呼吸道炎症，俗称“感冒”。
病理性腹泻：指一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。
肺 炎：指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症。
贫 血：指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常，标准为血红蛋白在新生儿期
佝 偻 病：指由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。
中重度营养不良：3岁以下儿童营养不良达到四肢皮下脂肪明显减少或头、面部皮下脂肪明显减少、消瘦、皮肤失去弹性的程度。
相关症状（多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
预防接种情况：请根据儿童预防接种情况，在相应选项前划“√”。如接种了其他疫苗，请详细描述。如果婴儿预防接种疫苗的种类不同于国家免疫规划中疫苗的种类，请详细说明。例如，如果婴儿接种了灭活的脊髓灰质炎疫苗，需要详细说明。
HIV检测：请在相应选项前划“√”。若已检测，请填写具体日期。若未检测，跳至“13、应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎”处。
HIV检测结果：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
HIV检测方法（多选）：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）：请在相应选项前划“√”。如已停药，请填写停药时间和停药原因。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
附件4：
淄博市预防艾滋病母婴传播领导小组成员名单
组 长：
彭光坤 市卫生局纪委书记
副组长：
窦学术 市妇幼保健院副院长
翟慎永 市疾病预防控制中心副主任
成 员：
王爱凤 市卫生局基层卫生与妇幼保健科科长
孟 玲 市卫生局疾病控制与法制监督科科长
李全营 市卫生局医政科科长
赵衍峰 市卫生局规划财务科主任科员
附件5：
淄博市预防艾滋病母婴传播技术指导组成员名单
组 长：
曹修亮 市妇幼保健院 主任医师
副组长：
李为壮 市妇幼保健院产科 主任医师
于宪良 市疾病预防控制中心 副主任医师
成 员：
窦洪涛 市中心医院产科 主任医师
赵桂杰 市中心医院儿科 主任医师
于钦德 市第一人民医院产科 主任医师
王 涛 市第一人民医院儿科 副主任医师
于 凤 市妇幼保健院产科 副主任医师
赵爱莲 市妇幼保健院产科 副主任医师
郑淑芳 市妇幼保健院检验科 副主任技师
巩翠华 市疾病预防控制中心艾滋病防治所 副主任医师
张 勇 桓台县妇幼保健院 副主任医师
附件6：
预防艾滋病母婴传播工作监督指导与评估方案（试行）
一、监督指导与评估目的：促进各地区预防艾滋病母婴传播工作开展，落实各项预防艾滋病母婴传播干预措施，规范各级相关服务的实施。
二、监督指导与评估内容：按照《预防艾滋病母婴传播工作实施方案》的要求，内容包括：组织管理、能力建设、各项措施落实和工作完成情况等（详见表1、2、3、4）。各区县应根据工作开展的不同阶段，选择监督指导与评估重点。
三、监督指导与评估对象：预防艾滋病母婴传播工作主管部门及辖区内开展预防艾滋病母婴传播工作的各级各类医疗卫生机构。
四、监督指导与评估方法：采用定性与定量相结合的方法进行。通过查阅相关资料、现场考察、访谈、问卷调查等方法，了解管理机制、工作运行模式、信息数据系统管理、健康教育、物品发放、人员培训工作开展情况以及自愿咨询与检测、服用抗病毒药物等预防艾滋病母婴传播服务措施的落实情况，评估各项指标的完成情况。
五、监督指导与评估标准：分为五等，分别为：优秀：100-90.0分；较好：89.9-80.0分；一般：79.9-70.0分；建议改进：69.9-60.0分；不合格：小于60.0分。
各地区可根据实际工作情况和监督指导与评估重点，对标准分进行调整和补充。
六、监督指导与评估的组织：各级妇幼卫生行政部门负责辖
区内预防艾滋病母婴传播工作的监督指导与评估工作。每年要有计划地定期进行逐级监督指导及自查，并将监督指导与评估报告报上一级卫生行政部门。
表1 预防艾滋病母婴传播工作监督指导与评估评分表
监督指导地区
|
| 监督指导与评估结果（等级）
|
|
监督指导时间
| 20 年 月 日 ～ 20 年 月 日
| 监督指导组
组长
|
|
监督指导组成员
|
|
内 容
| 应得分
| 实际综合评分
|
一、组 织 管 理
| 30.0
|
|
（一）管理机制
| 9.0
|
|
1
| 成立领导小组和专家技术指导组。
| 2.0
|
|
2
| 参照国家实施方案，制定本地区实施方案。完成年度计划和总结，定期召开工作会议。
| 3.0
|
|
3
| 各部门职责明确，参与开展相关活动。
| 2.0
|
|
4
| 定期组织自查，逐级开展监督指导工作。
| 2.0
|
|
（二）运行模式
| 6.0
|
|
5
| 与妇幼保健工作结合，建立合理的孕产妇管理模式。
| 2.0
|
|
6
| 建立快速便捷、保密、合理的检测流程。
| 1.0
|
|
7
| 建立严格保密的制度，制定保密程序和措施。
| 3.0
|
|
（三）信息管理
| 9.0
|
|
8
| 专人负责信息管理并对工作熟悉。
| 2.0
|
|
9
| 资料管理档案化。有存放设备，资料齐全、归档有序、查找便利。
| 1.5
|
|
10
| 原始登记完整，记录保存完好。
| 1.5
|
|
11
| 各类报表完整，上报及时。
| 2.0
|
|
12
| 上报数据准确，符合逻辑。
| 2.0
|
|
（四）物品、经费管理
| 6.0
|
|
13
| 物品登记清楚，发放及时，妥善保管。
| 2.0
|
|
14
| 设立专门账户，经费到位及时，有专人管理，使用合理。
| 4.0
|
|
二、能 力 建 设
| 20.0
|
|
（一）人员培训
| 8.0
|
|
15
| 参加国家级培训班。
| 2.0
|
|
16
| 本地区开展逐级培训，培训覆盖率达80%。
| 4.0
|
|
17
| 检测人员培训覆盖率达80%。
| 2.0
|
|
（二）检测能力
| 6.0
|
|
18
| 实验室建设。
| 2.0
|
|
19
| 实验室管理。
| 2.0
|
|
20
| 检测操作能力。
| 2.0
|
|
（三）服务环境及预防职业暴露
| 6.0
|
|
21
| 良好、保密的咨询环境。
| 1.0
|
|
22
| 人工流产手术室、产科病房及产房布局合理，设施齐全，安全、合格。
| 2.0
|
|
23
| 制定职业暴露紧急预案和防护措施。
| 3.0
|
|
| 三、干 预 措 施
| 40.0
|
|
| （一）健康教育
| 8.0
|
|
| 24
| 开展健康教育活动。
| 3.0
|
|
| 25
| 规范管理健康教育宣传材料。
| 2.0
|
|
| 26
| 合理使用健康教育宣传材料。
| 3.0
|
|
| （二）自愿咨询检测--咨询服务
| 8.0
|
|
| 27
| 为婚检对象提供免费咨询服务。
| 2.0
|
|
| 28
| 为孕产妇提供HIV检测前咨询服务。
| 3.0
|
|
| 29
| 为孕产妇提供HIV检测后咨询服务。
| 3.0
|
|
| （三）自愿咨询检测--检测服务
| 8.0
|
|
| 30
| 为孕产妇免费提供HIV抗体初筛检测。
| 4.0
|
|
| 31
| 为孕产妇免费提供HIV确认检测。
| 4.0
|
|
| （四）应用抗艾滋病病毒药物
| 4.0
|
|
| 32
| 及时为阳性孕产妇提供抗逆转录病毒药物，药物应用合理。
| 2.0
|
|
| 33
| 及时为婴儿提供抗逆转录病毒药物，药物应用合理。
| 2.0
|
|
| （五）提供安全助产
| 4.0
|
|
| 34
| 避免不安全助产操作。
| 2.0
|
|
| 35
| 合理实施择期剖宫产。
| 2.0
|
|
| （六）产妇及婴儿预防
| 4.0
|
|
| 36
| 对阳性产妇及所生婴幼儿定期随访及婴幼儿HIV检测。
| 2.0
|
|
| 37
| 指导人工喂养，人工喂养率应达到90%。
| 2.0
|
|
| （七）关怀
| 4.0
|
|
| 38
| 为阳性孕产妇及所生婴儿提供系统的儿童保健服务、定期计划免疫、免费提供奶粉等关怀和支持。
| 3.0
|
|
| 39
| 提供转介服务。
| 1.0
|
|
| 四、完 成 情 况
| 10.0
|
|
| 工作进度
| 10.0
|
|
| 40
| 按方案要求进度和计划开展工作。
| 10.0
|
|
| 总 分
| 100
|
|
