企 业 名 称

资格证编号

企 业 地 址

邮　 编

法定代表人

电　 话

联　 系　 人

电　话

传　 真

工商登记机关及工商注册号

注册资本

煤场出租方

租赁起止期

面积

（㎡）

土地使用权人

土地证书号

煤场地址

地　　　号

面积

（㎡）

计量设备型号

安装地点

煤 质 检 验

委 托 机 构

委托起止期

全年销售收入

（万　元）

全年煤炭经营量（万吨）

购煤量：

销煤量：

企业自查报告

本企业申报材料真实有效，无伪造、变造行为。本企业谨此承诺对材料的真实性承担法律责任。

经办人：

企业公章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日