申报单位：

院（所）办电话：

本单位使用部门：

联系电话：

拟购置设备名称：　　　　　　　　国别：　　　　 拟购置金额：

英文名称：

规格型号：　　　　　　　　厂牌：　　　　　 外汇金额：

本单位现有同类仪器设备　　台。每台的功能利用情况，使用率，完好率：

申购的仪器设备的经济效益预测：

1.使用年限：　　　年；

2.每周使用：　　 小时；每周检查/治疗的人次数：　　　　；

3.收费标准：　　　元；

4.年经济收入：　　元；

5.年维修，消耗费用估计：　　　　元；

6.新设备计划启用日期：　　 年　　 月；

配套条件：

1.房屋、水电等条件：

2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：

3.有无排污放射等问题，解决措施：

4.有无特殊要求：

使用科室人员配备、培训情况；维修技术力量的保证或维修途径：

结合工作需要说明该厂商型号设备与其他厂商同类产品相比有何优势：

国内同类产品不能替代的原因：

该仪器设备今年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何：

各地使用该同种产品的情况调查结果：

厂商和代理商的基本情况：

参加论证人员：

单　位

姓　名

专 业

职 称

职 务

时间：

地点：

参加人数：